Приложение. Заявление* об установлении доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем

Приложение

к постановлению Администрации

Алтайского края

от 16.11.2009 N 474

В управление социальной защиты населения

по _________________________________________________

(наименование городского округа, муниципального района)

Заявление*
об установлении доплаты к пенсии за особые заслуги перед
Российской Федерацией и Алтайским краем

Я, ___________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающий (ая) по адресу ____________________________________________________

______________________________________, телефон _______________________________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт серии _____________ номер _____________, выдан ________________________

                                                           (когда и кем)

_______________________________________________________________________________

Дата регистрации по месту жительства - ________________________________________

Ранее проживал(а) по адресу** _________________________________________________

                                     (почтовый адрес с указанием индекса)

_______________________________________________________________________________

Дата снятия с регистрационного учета по прежнему месту жительства** - _________

В соответствии с законом Алтайского края от 27.12.2007 N 154-ЗС "О доплате к пенсии в

Алтайском крае" прошу установить мне доплату к пенсии как _____________________

_________________________________________________________________________

Являюсь получателем пенсии ____________________________________________________

                         (вид пенсии - по старости, по инвалидности, др.)

назначенной в соответствии с пенсионным законодательством Российской Федерации,

выплачиваемой мне ______________________________________________________________

                        (наименование пенсионного органа)

Для установления доплаты к пенсии представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
Дополнительно представляю
4
5

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Не работаю (не служу), иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии, не занимаюсь. Не являюсь получателем пенсии за выслугу лет, ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного материального обеспечения по основаниям, изложенным в статье 3 закона Алтайского края "О доплате к пенсии в Алтайском крае".

Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение (приостановление) выплаты доплаты к пенсии (перемена места жительства; поступление на работу (службу), занятие иной трудовой деятельностью, засчитываемой в трудовой стаж для назначения государственной пенсии; помещение в стационарное учреждение социального обслуживания и др.), в течение 1 месяца со дня их наступления.

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью определения права на установление доплаты к пенсии и ее выплату в соответствии с законами Алтайского края и нормативными правовыми актами Администрации Алтайского края согласен(на).

Настоящее согласие на обработку персональных данных действует в течение пяти лет со дня окончания выплаты доплаты к пенсии или отзыва данного согласия в письменной форме.

Прошу перечислять причитающуюся мне доплату к пенсии ___________________________

________________________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

                     или номер отделения почтовой связи)

"____" __________20 ________ года                    ____________________

                                                      (подпись заявителя)

Документы гр.___________________________________________________________________

приняты "____" 20 ______ года, регистрационный N _______________________________

                                                    ____________________

                                                    (подпись специалиста)

________________________________________________________________________________

                                  (линия отреза)

                               Расписка - Уведомление

Заявление и документы для установления доплаты к пенсии гр. ____________________

________________________________________________________________________________

приняты "___" ________________20 __ года, регистрационный N ____________________

                                                   ______________________

                                                   (подпись специалиста)

*Заявление об установлении доплаты к пенсии за особые заслуги перед Российской Федерацией и Алтайским краем печатается с двух сторон листа.

**Сведения представляются при повторном назначении доплаты к пенсии по новому адресу при перемене места жительства.

***Нижнее поле первой страницы настоящего заявления является оборотной стороной отрывной расписки-уведомления.