Приложение 4. Форма журнала учета аварийных ситуаций у медицинских работников при работе с кровью и другими биологическими жидкостями

Приложение 4

к приказу Главного управления

Алтайского края по здравоохранению

и фармацевтической деятельности

от 30 декабря 2009 г. N 494

Форма журнала учета аварийных ситуаций у медицинских работников
при работе с кровью и другими биологическими жидкостями

N п.п

Дата, время

ФИО мед. работника, возраст, ЛПУ, должность, наличие вакцинации против гепатита В

Тип аварийной ситуации (травма с повреждением кожи или слизистых оболочек, контакт кожи или слизистых оболочек с кровью, уточнить биологические жидкости, была ли кровь различима в биологической жидкости)

Характеристика повреждения (указать локализацию повреждения, глубину укола или пореза, объем биологической жидкости)

Объем первичных профилактических мероприятий

Использование мед. работником средств индивидуальной защиты

Ф.И.О. пациента, N истории болезни (амб. карты), результат обследования на ВИЧ, гепатиты В и С

Обследования на ВИЧ, гепатит В и С мед. работника (дата, N анализа, результат)

Категория степени риска инфицирования (при положительном ВИЧ статусе пациента)

Схема химиопрофилактики, дата ее назначения, получения/отказа

Примечания (поставлена ли в известность администрация)

в день авар. ситуации

ч/з 3 мес. .

ч/з 6 мес.

ч/з 12 мес.