Приложение 1. Заявление о назначении денежной компенсации

Информация об изменениях:

Решением Барнаульской городской Думы от 2 июня 2017 г. N 814 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилищно-коммунальных услуг
(с изменениями от 24 сентября 2010 г.,
28 февраля 2011 г., 12 мая, 31 августа 2012 г.,
29 ноября 2013 г., 16 декабря 2016 г., 2 июня 2017 г.)

                     Председателю Комитета по социальной

                     поддержке населения города Барнаула

                     от ____________________________________________

                     фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                     дата рождения _________________________________

                     адрес проживания ______________________________

                     _______________________________________________

                     паспорт: серия ____________ номер _____________

                     кем выдан _____________________________________

                     дата выдачи ________ телефон __________________

                     адрес электронной почты (при наличии) _________

                     _______________________________________________

Заявление

Прошу предоставить денежную компенсацию по оплате жилищно-коммунальных услуг ___________, оказываемых _________________________________________________________________________ _______

(наименование организации)

на жилое помещение, расположенное по адресу: ____________________________________________

У меня и членов моей семьи имеются льготы:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Категория льготы

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;

2. Копии документов, подтверждающих проживание на территории города Барнаула __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;

3. Копии документов, подтверждающих право собственности на жилое помещение, копия договора социального найма или найма специализированного жилого помещения __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.;

4. Выписка из домовой книги __ шт.;

5. Копия финансового лицевого счета на жилое помещение __ шт.;

6. Данные лицевого счета в кредитной организации для получения денежной компенсации __ шт.;

7. Копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования __ шт. (оригинал предъявлен при подаче заявления/будет предъявлен после уведомления о необходимости предъявить оригиналы документов для сверки) - на __ л., в __ экз.

Денежную компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на мой лицевой счет _______________ открытый в кредитной организации ________________________

б) через отделение федеральной почтовой связи N ______________________

Я обязуюсь в течение 10 дней извещать комитет по социальной поддержке населения города Барнаула об утрате (приобретении) права собственности (пользования) жилым помещением, расторжении договора социального найма, изменении данных лицевых счетов в кредитных организациях, изменении лицевых счетов жилого помещения, окончании срока регистрации на территории города Барнаула, об утверждении стоимости услуги по сбору и вывозу жидких бытовых отходов, в случае ее изменения и (или) лица предоставляющего эту услугу (для жителей микрорайона Затон) и предоставлять копии соответствующих документов.

В случае обнаружения излишне выплаченных сумм денежной компенсации не возражаю о зачете данной суммы в счет денежной компенсации за следующий период, при невозможности данного зачета (изменения законодательства, адреса проживания и т.п.) обязуюсь погасить сумму переплаты в бюджет города. ____________________ (подпись).

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Персональные данные предоставляются для обработки с целью предоставления денежной компенсации.

Согласие на обработку персональных данных действует с даты настоящего согласия в течение всего срока предоставления денежной компенсации и в течение пяти лет после прекращения предоставления денежной компенсации.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме, что является основанием для прекращения денежной компенсации.

По истечении срока действия согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Выражаю согласие на информирование по номеру телефона, указанному в настоящем заявлении, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

"__"___________20___г.
(дата)		(подпись)

Документы _____________________ принял
(Ф.И.О. заявителя)		(Ф.И.О., должность специалиста Комитета)

"__" ___________ 20___ г.