Приложение 3. Заявление о назначении (перерасчете) ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления Алтайского края по труду и социальной защите от 23 мая 2016 г. N 188 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячного
пособия на ребенка"
(с изменениями от 14 февраля 2013 г., 23 мая 2016 г.)

                            В управление социальной защиты населения

                            по ____________________________________

                              (городской округ, муниципальный район)

Заявление
о назначении (перерасчете) ежемесячного пособия на ребенка

Я,__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающая (щий) по адресу_________________________________________

________________________________________________________тел.________

   (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия		номер		при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	дата выдачи
	кем выдан

Прошу назначить (пересчитать) ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4
5

Для назначения (перерасчета) ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Заявляю, что за период с "___"______ _____г. по "___"_______ _____г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи *	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства	Группа инвалидности (если установлена)
1
2
3
4
5

* В состав семьи включается и сам заявитель составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.
1	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2	Денежное довольствие
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4	Иные полученные доходы, всего:
в том числе:
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
	Полученные алименты
	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
	Прочие полученные доходы

Итого: ______________рублей__________копеек.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме___________руб.____коп. , удерживаемые по _________

___________________________________________________________________

 (основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого

                    производятся удержания)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить не позднее чем в 3-х месячный срок.

Обязуюсь своевременно извещать управление социальной защиты населения в течение 1 месяца о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращения его выплаты (перемена места жительства, изменение состава семьи).

На проверку заявленных мною сведений о доходах согласен(на).

Суммы ежемесячного пособия на ребенка, излишне выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы ежемесячного пособия на ребенка в судебном порядке предупрежден(а).

На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (прием, передача) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком *	Подпись
1
2
3
4
5

* согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

осуществляется на основании заявления, поданного в управление

социальной защиты населения _______________________________________.

                       (по муниципальному району, городскому округу)

Прошу перечислять причитающееся мне ежемесячное пособие на ребенка

(детей) ____________________________________________________________

    (наименование кредитной организации и номер расчетного счета или

              номер организации федеральной почтовой связи)

"_____"_________________200___года      ____________________________

                                            (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

приняты "____" ____________20___г.

регистрационный N _________     ____________________________________

                                (подпись специалиста, оператора МФЦ)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения ежемесячного пособия на ребенка

гр._________________________________________________________________

принял"____"_____________________года N _______

                                ____________________________________

                                (подпись специалиста, оператора МФЦ)