Приложение 2. Заявление по проведению государственной экспертизы условий труда

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 июля 2018 г. - Приказ Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия от 16 июля 2018 г. N 256

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
Минсоцтрудзанятости Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по проведению государственной экспертизы условий
труда с выдачей экспертного заключения о характере
и фактических условиях труда работников
(с изменениями от 16 июля 2018 г.)

                                                    На бланке организации

                                        (при обращении юридического лица)

                                        Министру социальной защиты, труда

                                и занятости населения Республики Мордовия

                                _________________________________________

                                     (полное наименование заявителя)

                                От ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       заявителя (для физических лиц))

                                _________________________________________

                                    (почтовый адрес (местонахождение))

                                _________________________________________

                                   (номер контактного телефона, факс,

                                  адрес электронной почты (при наличии))

                             Заявление

   по проведению государственной экспертизы условий труда

1. В соответствии со  ст. 216.1 Трудового   кодекса   РФ прошу   провести

государственную экспертизу условий труда в целях оценки: ________________

_________________________________________________________________________

(правильности предоставления работниками гарантий и компенсаций за работу

  с вредными и (или) опасными условиями труда; фактических условий труда)

_________________________________________________________________________

     (указывается (объект) государственной экспертизы условий труда)

2. Индивидуальный номер рабочего места,   наименование,   рабочих   мест,

профессии (должности) работников, занятых на  данных   рабочих  местах, с

указанием структурного подразделения  (при наличии),  в отношении которых

должна проводиться государственная экспертиза условий труда: ____________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о ранее   проведенных   государственных  экспертизах  условий

труда (при наличии): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Перечень представленных на государственную экспертизу   условий  труда

документов: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МП

Заявитель <**> _____________ ________________________________

                (подпись)         (расшифровка подписи)

--------------------------------

<**> При подписании заявления представителем к нему прилагается

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.