Приложение 2. Заявление по проведению государственной экспертизы условий труда в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 16 июля 2018 г. - Приказ Министерства социальной защиты, труда и занятости населения Республики Мордовия от 16 июля 2018 г. N 256

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Административному регламенту
Минсоцтрудзанятости Республики Мордовия
по предоставлению государственной услуги
по проведению государственной экспертизы
условий труда в целях оценки качества проведения
специальной оценки условий труда (с выдачей
экспертного заключения о качестве проведения

специальной оценки условий труда)
(с изменениями от 16 июля 2018 г.)

                                                    На бланке организации

                                        (при обращении юридического лица)

                                        Министру социальной защиты, труда

                                и занятости населения Республики Мордовия

                                _________________________________________

                                     (полное наименование заявителя)

                                От ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       заявителя (для физических лиц))

                                _________________________________________

                                    (почтовый адрес (местонахождение))

                                _________________________________________

                                   (номер контактного телефона, факс,

                                  адрес электронной почты (при наличии))

                            Заявление

     по проведению государственной экспертизы

    условий труда в целях оценки качества проведения

             специальной оценки условий труда

1. В соответствии со ст. 216.1 Трудового  кодекса   РФ   прошу   провести

государственную   экспертизу    условий труда в   целях   оценки качества

проведения специальной оценки условий труда.

2. Индивидуальный номер рабочего   места,   наименование   рабочих  мест,

профессии (должности) работников, занятых на данных   рабочих   местах, с

указанием структурного подразделения (при наличии), в отношении   которых

должна проводиться государственная экспертиза условий труда: ____________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о ранее проведенных    государственных   экспертизах  условий

труда (при наличии): ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Сведения об  организации,   проводившей   специальную  оценку  условий

труда (наименование, адрес, ИНН,  ОГРН, дата и номер   внесения в  реестр

организаций, проводящих специальную оценку условий труда).

5. Сведения об оплате проведения    государственной   экспертизы  условий

труда.

6. Перечень представленных на государственную   экспертизу  условий труда

документов согласно приложению 3: _______________________________________

_________________________________________________________________________

МП

Заявитель <**> _____________ ________________________________

                 (подпись)       (расшифровка подписи)

--------------------------------

<**> При подписании заявления представителем к нему прилагается документ,

подтверждающий полномочия представителя заявителя.