Приложение. Ходатайство

Приложение

к Положению о наградах и

поощрениях администрации

города Барнаула

Ходатайство

о награждении (поощрении) _______________________________________________

                              (наименование награды или поощрения)

1. Фамилия, имя, отчество лица, представляемого к награде (поощрению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы (службы)______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол___________________________________________________________________

4. Дата рождения_________________________________________________________

                                     (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (республика, край, область, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (специальность по образованию, наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________________

                                 год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Какими наградами награжден(а) ранее, даты награждений_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Паспорт серия_____________________N _________________________________

выдан ___________________________________________________________________

                                 (когда, кем)

_________________________________________________________________________

11. ИНН__________________________________________________________________

12. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования

N ____________________

13. Общий стаж работы____________________________________________________

14. Стаж работы в отрасли________________________________________________

15. Стаж работы в данном коллективе______________________________________

16. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура к награждению рекомендована__________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование органа,

инициирующего ходатайство, место его нахождения)

Руководитель органа,

инициирующего ходатайство________________________________________________

                                подпись           фамилия, инициалы

М.П.

Согласовано (отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

        (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)

_________________________________________________________________________

Глава администрации

______________________ района ___________________________________________

М.П.                                    подпись     фамилия, инициалы

Согласовано (отказано в согласовании) (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

      (в случае отказа в согласовании указывается мотивировка)

Руководитель органа

администрации города

(иного органа местного

самоуправления)                       ___________________________________

подпись                                           фамилия, инициалы