Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к Порядку организации предоставления
государственной услуги "Выдача справок
о том, является или не является лицо
подвергнутым административному наказанию
за потребление наркотических средств
или психотропных веществ без назначения
врача либо новых потенциально опасных
психоактивных веществ" на базе
УМФЦ, филиалов УМФЦ

                                                                    Форма

                                   В ____________________________________

                                      (в ИЦ территориального органа МВД

                                        России на региональном уровне)

                                   от ___________________________________

                                         (фамилия, инициалы заявителя)

                                   ______________________________________

                                     (лично, доверенность либо документ,

                                   ______________________________________

                                      подтверждающий родство или факт

                                         усыновления (удочерения),

                                   ______________________________________

                                   установления опеки или попечительства)

                                   Адрес регистрации по месту

                                   жительства (пребывания): _____________

                                   ______________________________________

                               Заявление

     Прошу  выдать  справку  о  том,  является  или  не     является лицо

подвергнутым административному  наказанию  за  потребление  наркотических

средств  или  психотропных  веществ  без  назначения  врача    либо новых

потенциально опасных психоактивных веществ

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе

                 имевшиеся ранее, в именительном падеже)

_________________________________________________________________________

                   (число, месяц, год и место рождения)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер паспорта, когда и кем выдан)

Приложение:

_________________________________________________________________________

                   (указать прилагаемые документы)

"___" ______________ 20___ г.          __________________________________