Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Порядку предоставления услуги
"Проведение экзамена на право Управления
транспортными средствами и выдача водительских
удостоверений (в части выдачи, замены
российских национальных водительских
удостоверений при замене, утрате (хищении)
и международных водительских удостоверений)"
на базе УМФЦ, филиалов УМФЦ

(форма)

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Дата		Подразделение Госавтоинспекции					Получено через ЕПГУ
Время							Получено через МФЦ
						Категория (подкатегория) ТС
	ЗАЯВЛЕНИЕ N
						Стаж с
						Особые отметки:

1. ФАМИЛИЯ					ИМЯ		ОТЧЕСТВО (при наличии)
2. Дата рождения					3. Место рождения
4. Адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
5. Пол	М		Ж		6. Телефон
7. Документ, удостоверяющий личность					Серия	Номер		Дата выдачи
Орган, выдавший документ							Код органа, выдавшего документ (при наличии)

8. Медицинское заключение	Серия	Номер	Дата выдачи
Медицинская организация, выдавшая документ		Категории (подкатегории)	Медицинские ограничения
			Медицинские показания

9. Свидетельство о профессии водителя	Серия	Номер	Дата выдачи
Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, выдавшей свидетельство		Категория (подкатегория)	Дополнительные сведения
		Тип трансмиссии

10. Водительское удостоверение (при наличии)	Серия	Номер	Дата выдачи
Кем выдано		Категории (подкатегории)	Особые отметки
Транслитерация	ФАМИЛИЯ	ИМЯ	ОТЧЕСТВО (при наличии)
Предоставление государственной услуги по заявлению N __ от ____				ПРЕКРАЩЕНО

Заявление сформировано	"__" _____ 20__ г. (дата)		____________________ (подпись, инициалы, фамилия, должностного лица)
Полноту и достоверность данных проверил, с транслитерацией согласен	"__" ______ 20__ г. (дата)		____________________ (подпись, инициалы, фамилия, заявителя)

(Оборотная сторона)

Заполняется уполномоченным должностным лицом
Дата	Заключение должностного лица								инициалы, фамилия, должность, подпись
Дата	Заключение должностного лица								инициалы, фамилия, должность, подпись
Дата	Заключение должностного лица								инициалы, фамилия, должность, подпись
Дата	Заключение должностного лица								инициалы, фамилия, должность, подпись
Дата	Заключение должностного лица								инициалы, фамилия, должность, подпись
Дата	Заключение должностного лица								инициалы, фамилия, должность, подпись
Дата	Заключение должностного лица								инициалы, фамилия, должность, подпись
Дата	Заключение должностного лица								инициалы, фамилия, должность, подпись
Заявителю выдано:
ВОДИТЕЛЬСКОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ		Категории/подкатегории				МЕЖДУНАРОДНОЕ ВОДИТЕЛЬСКОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ				Категории/подкатегории
Серия	Номер		Ограничения			Серия		Номер			Ограничения
Отказ по заявлению	Реквизиты отказа			Основания отказа
Аннулированное водительское удостоверение				Серия			Номер

Указанные документы получил(а)

"__" _____ 20__ г. (дата)

__________________ (подпись, инициалы, фамилия заявителя)

Прошу прекратить предоставление государственной услуги		Прошу вернуть аннулированное водительское удостоверение
"__" _____ 20__ г. (дата)	_______________ (подпись, инициалы, фамилия заявителя)	"__" _____ 20__ г. (дата)	_______________ (подпись, инициалы, фамилия заявителя)