Приложение N 3. Акт обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Оказание
государственной социальной помощи в Тульской области"

Акт
обследования материально-бытового положения заявителя (семьи)

Настоящий акт составлен с целью определения нуждаемости заявителя (семьи заявителя) в предоставлении государственной услуги "Оказание государственной социальной помощи в Тульской области" с учетом оценки материально-бытового положения заявителя (семьи заявителя) и социальных взаимоотношений. Сведения о заявителе:

Фамилия _________________ Имя _________________ Отчество _________________

Дата, месяц и год рождения __________________________________

Домашний адрес, телефон ___________________________________________________

Семейное положение ___________________________________________________

Группа инвалидности ___________________________________________________

Совокупный доход заявителя (семьи) ______________________________________

___________________________________________________

(заработная плата, стипендии, пособия, в том числе - лицам, признанным безработными, алименты, др.)

Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций

___________________________________________________

Вид пенсии ___________________________________________________

(за выслугу лет, по старости, по инвалидности, социальная и др.)

Условия проживания

___________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, комната в коммунальной квартире, комната в общежитии, этаж, жилая площадь)

Наличие коммунально-бытовых удобств

___________________________________________________

(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.п.)

Правовое отношение к собственности

___________________________________________________

Меры социальной поддержки заявителя (семьи) :

___________________________________________________

Категория семьи

___________________________________________________

Для семей с детьми: неполная, полная, одинокая мать, многодетная, воспитывающая ребёнка-инвалида, опекунская семья (ребёнок под опекой), студенческая, другое.

Для граждан: одинокий, одиноко проживающий, одинокая супружеская пара, одиноко проживающая супружеская пара, проживает с родственниками, ; не обеспечивающими надлежащий уход, иное лицо, находящееся в трудной жизненной ситуации, другое.Сведения о членах семьи, проживающих совместно с заявителем

Степень родства	Ф.И.О.	Дата рождения	Социальная категория	Сумма дохода	Наличие регистрации по месту жительства заявителя i !

Заявитель ведет совместное хозяйство с

___________________________________________________

___________________________________________________

Наличие родственников, проживающих отдельно, но оказывающих помощь

___________________________________________________

Наличие иной собственности, приносящей доход

___________________________________________________

Уровень благосостояния заявителя (семьи)

___________________________________________________

С какого времени состоит на учете в государственном учреждении Тульской области

___________________________________________________

"Управление социальной защиты населения _________________________", как малоимущий (как

малоимущая семья) - ___________________________________________________

Дополнительные сведения, в том числе подтверждающие трудную жизненную ситуацию

___________________________________________________

Заключение: (целесообразность оказания помощи, размер помощи)

___________________________________________________

Должности и подписи лиц, проводивших обследование

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Дата составления акта ________________________________