Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий на приобретение
и установку приборов учета газа"

В ГУ ТО "Управление социальной защиты населения Тульской области"

от_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

________________________________________________

Паспорт:

________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

________________________________________________

(число, месяц, год)

Место рождения

________________________________________________

Гражданство

________________________________________________

СНИЛС

________________________________________________

Номер контактного телефона:

________________________________________________

Представитель заявителя:

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

________________________________________________

________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город,

улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Паспорт:

________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Номер контактного телефона

________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия

представителя заявителя

________________________________________________

(наименование и номер документа, наименование

органа, выдавшего документ, дата выдачи)

С паспортом сверено:

________________________________________________

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу предоставить мне следующие меры социальной поддержки (нужное отметить "X")

Пособия на детей (Ф.И.О., дата рождения ребенка):
- ежемесячное пособие на детей
- ежемесячное пособие на детей одиноких матерей
- ежемесячное пособие на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов
- ежемесячное пособие на детей военнослужащих, проходящих службу по призыву
- государственное единовременное пособие при рождении ребенка
- городская единовременная выплата при рождении ребенка
- областное единовременное пособие при рождении первого ребенка
- областное единовременное пособие при рождении второго и последующих детей в семье
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком до 1.5 лет
- ежемесячная компенсационная выплата по уходу за ребенком до 3 лет
- ежемесячное пособие на ребенка в/служащего, проходящего военную службу по призыву
- единовр. пособие берем, жене в/служащего, проходящего военную службу по призыву
Жилищная субсидия
Государственная социальная помощь
Ежемесячная доплата к пенсии гражданам, достигшим 100-летнего возраста	X
Ежемесячная денежная компенсация на питание детям до 3-х лет
Компенс. выплата в связи с расходами по плате
(указать вид расходов), подлежащих компенсации, по пост 475
ЕДВ региональным льготникам как
Ежемесячная денежная выплата инвалидам боевых действий, членам семей погибших (умерших) военнослужащих (Закон N 1313-ЗTO)
Ежегодная денежная выплата ветеранам боевых действий, военнослужащим, уволенным в запас, членам семей погибших (умерших) ветеранов боевых действий (Закон N 1313-ЗTO)
Выплата компенсации страховых премий по договору ОСАГО
Выдача удостоверений, свидетельств и справок о праве на льготы
Ежегодная денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор РФ" "Почетный донор СССР" (Федеральный закон N 125-ФЗ)
Ежемесячная денежная выплата на содержание и воспитание несовершеннолетнего ребенка в многодетной семье
Областное единовременное пособие беременным женщинам
Обеспечение путевкой
Обеспечение техническими средствами реабилитации
Ежемесячная денежная выплата на ребенка в Тульской области
Ежемесячное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей
Единовременное пособие гражданам, усыновившим (удочерившим) детей
Единовременная выплата и ежемесячная выплата на детей многодетной матери, награжденной Почетным знаком "Материнская слава"
Ежемесячная денежная выплата лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучающимся в образовательных учреждениях, реализующих программы среднего (полного) общего образования (кроме лиц, находящихся на полном государственном обеспечении)
ЕДВ на ребенка в возрасте от 1,5 до 3 лет
ЕДВ на ребенка в семье студента
Ежемесячная выплата при рождении (усыновлении) первого ребенка
Ежемесячная денежная выплата на ребенка-инвалида (детей - инвалидов)
Компенсация расходов на оплату жилой площади, отопления и освещения педагогическим работникам
Ежемесячная денежная выплата на первого ребенка женщине, не достигшей на день рождения ребенка 25-летнего возраста
Ежемесячная денежная компенсация на питание беременной женщине
Ежемесячная денежная компенсация на питание кормящим матерям
Ежемесячное социальное пособие детям, оставшимся без попечения родителей
Единовременное пособие по беременности и родам
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинском учреждении в ранние сроки беременности
Единовременное пособие и ежемесячная денежная компенсация при возникновении поствакцинальных осложнений
Компенсация расходов на оплату стоимости проезда на м/г транспорте к месту сан.-кур. лечения и обратно детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, обучающ. в учреждениях для детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учреждениях нач. и среднего проф.образования, находящихся в ведении мун. обр-ний области, а также детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей) и приемных семьях
Ежемесячная выплата на первого ребенка от 1,5 до 3 лет, который не обеспечен местом в дошкольной организации

с последующим перечислением на почтовое отделение N _______________ или в кредитную организацию _________________________________________________________________________

(реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

Сообщаю сведения о членах моей семьи, а также иных лицах, зарегистрированных либо проживающих со мной по месту постоянного жительства по состоянию на "__" _____ 20_____ г.:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	СНИЛС	Дата и место рождения	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства	Чл. сем. д/суб. (" + ")	Совм. хоз. (" + ")	Принадлежность к гражданству

Информация, необходимая для запроса сведений о регистрационных данных индивидуального предпринимателя из ЕГРИП:

____________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП):

____________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) физического лица:

Я предупрежден:

об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся, и согласен на их проверку органами социальной защиты населения (в т. ч. сведений о доходах всех членов моей семьи и материально - бытовых условий проживания);

не имею права получать одновременно ежемесячное пособие по уходу за ребенком в органах социальной защиты населения и пособие по безработице в Центре занятости населения;

о необходимости в течение десяти дней сообщить об изменениях материального положения моей семьи и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления мне мер социальной поддержки (изменение льготного статуса, изменение основания проживания, состава семьи, места постоянного жительства, гражданства, временное выбытие членов семьи, изменение доходов членов семьи, устройство на работу, вступление вдовы (вдовца) в новый брак, достижение ребенком установленного возраста и др.);

в случае назначения жилищной субсидии, размер которой равен фактическим расходам семьи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязан не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления субсидии предоставить документы (квитанции), подтверждающие фактические расходы на оплату ЖКУ, понесенные в течение срока получения последней субсидии (за 6 месяцев);

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет мною внесена либо будет с меня взыскана в установленном Законом порядке.

Дополнительно сообщаю:

Нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю (-ем) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Сведения о супруге: работает (не работает)

(нужное подчеркнуть)

Место работы: ___________________________________________________

В Центре занятости населения на учете не состою (-им).

Очно не учусь (-учимся).

Федеральных льгот не имею, пенсию получаю по линии __________________________

по ____________________________________ району.

Сведения о наличии факта лишения (нелишения) родительских прав в отношении ребенка

____________________________________________________________________ _______

Сведения о наличии факта принятия (непринятия) решения об отмене усыновления ребенка

____________________________________________________________________ _______

Сведения о доходах семьи заявителя (заполняется в случае, предусмотренном административным регламентом)

N	Вид полученного дохода	Сумма дохода (рублей)	Место получения дохода с указанием источника выплаты (почтовый адрес)
1
2
3
	Итого:

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _____________ рублей, удерживаемые по _______________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в пользу которого производится удержание)

Мною представлены следующие документы, подтверждающие материально-бытовое и семейное положение:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)	Подпись в принятии документа
1	Копия паспорта заявителя
2	Справка о составе семьи
3	Копия трудовой книжки
4	Копия свидетельства о рождении ребенка
5	Копия справки МСЭ
6	Копия свидетельства о браке
7	Копия свидетельства о расторжении брака
8	Копия свидетельства об установлении отцовства
9	Справка об учебе ребенка
10	Справка о рождении, выданная органами ЗАГСа
11	Справка одинокой матери, выданная органами ЗАГСа
12	Копия квитанции о суммах платежей ЖКУ
13	Справки о доходах семьи
14	Копия свидетельства о регистрации инд. предпринимателя
15	Копия документа о праве на льготы
16	Копия документа о праве владения, пользования жилым помещением
17	Справка из поликлиники
18	Копия свидетельства о смерти
19	Выписка из лицевого счета
20	Копия пенсионного страхового свидетельства
21	Копия сберкнижки (выписка)
22	СНИЛС
23	Согласие на обработку персональных данных членов семьи

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя __________________

Заявление N ______________________ и документы гр. ____________________

(рег. N заявл.)

принял ______________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

проверил ______________________________________________________________

(дата, подпись специалиста)

Проинформирован о возможности назначения

____________________________________________________

(указать меру социальной поддержки)

в случае представления мной дополнительных документов:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

В случае назначения субсидии период очередного переоформления с ________________________ по ________________________.

В случае назначения ежемесячных пособий на детей период очередного переоформления с ________________________ по ________________________.

В случае предоставления компенсационных выплат членам семей погибших (умерших) в/служащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти оригиналы документов, содержащих сведения о размере платежей по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг, представляются по истечении каждых последующих 6 месяцев.

Согласен на получение информации от органов социальной защиты населения на адрес электронной почты _____________________________________

(адрес электронной почты)

Дата ____________ Подпись заявителя __________________