Приложение. Заявление о начислении и выплате компенсации лицам, подвергшимся репрессиям в виде лишения свободы, помещения на принудительное лечение в психиатрические лечебные учреждения и впоследствии реабилитированным

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по предоставлению
единовременной денежной компенсации лицам,
подвергшимся репрессиям в виде лишения свободы,
помещения на принудительное лечение в психиатрические
лечебные учреждения и впоследствии реабилитированным

В _______________________________________________________________________

                (орган социальной защиты населения)

от _____________________________________________________________________,

                        (ф.и.о. заявителя)

проживающего(ей) ________________________________________________________

                               Заявление

     Прошу    начислить    и  выплатить  компенсацию  в  соответствии  со

статьей 15    Закона    Российской    Федерации   "О  реабилитации  жертв

политических репрессий".

     Банковские  реквизиты  (указываются при желании получить компенсацию

путем  перевода  ее  суммы на счет в банке или другом финансово-кредитном

учреждении.    При  переводе  суммы  компенсации  за  пределы  Российской

Федерации банковские реквизиты указываются на иностранном языке):

название, адрес и код банка _____________________________________________

банк-корреспондент этого банка (если есть) ______________________________

номер личного счета _____________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________________ Подпись ____________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

     Заявление и другие документы гр. ___________________________________

_____________ принял.

N ___________________________________   _________________________________

       (рег. номер заявления)                         (дата)

                                        _________________________________

                                              (подпись инспектора)".