Приложение N 7. Договор об оказании платных медицинских услуг

Приложение N 7

Договор N ___
об оказании платных медицинских услуг

г. Барнаул

________________ 200 ___ г. "___"

Государственное учреждение здравоохранения

________________________________________________________________________,

                           (наименования учреждения)

именуемое в дальнейшем "Исполнитель", в лице главного врача

________________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О.)

действующего на основании Устава с одной стороны и,

________________________________________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

именуемый в дальнейшем "Заказчик", с другой стороны, заключили настоящий

договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1.1. Исполнитель принимает на себя обязательства оказать Заказчику, по его желанию или дополнительно к Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Алтайского края бесплатной медицинской помощи возмездные услуги согласно предварительному плану лечения и обследования на день заключения договора.

2. Условия предоставления услуг

2.1 Заказчик информирован о Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Алтайского края бесплатной медицинской помощи.

2.2 Исполнитель оказывает услуги заказчику в отделении (кабинете) _________стационара (поликлиники). Ответственный за исполнение условий договора

_____________________.

(Ф.И.О. врача)

3. Цена и порядок расчетов

3.1. Общий размер платежа, подлежащего оплате Заказчиком за предоставленные услуги, в соответствии с действующим в Учреждении прейскурантом и планом лечения и обследования платного больного составляет:___________руб. на день заключения договора.

3.2. Оплата услуг (авансирование - не менее 70%) осуществляется в форме предоплаты:

3.2.1 За все услуги

3.2.2 Поэтапно

3.2.3 За каждую выполненную процедуру

3.3. Порядок платежа:

- путем перевода причитающихся Исполнителю сумм на его расчетный счет;

- путем наличного расчета с применением контрольно-кассовой машины или документа строгой отчетности - бланка - квитанции, утвержденного Письмом Минфина РФ от 20.04.95 г. N 16-00-30-33

4. Обязательности сторон

4.1. Исполнитель обязан:

4.1.1 обеспечить соответствие предоставляемых медицинских услуг лицензии Учреждения требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации;

4.1.2 обеспечить в установленном в учреждении порядке, информацией о режиме работы, перечне платных услуг с указанием их стоимости по прейскуранту, условиях их получения, включая сведения о квалификации специалистов;

4.1.3 обеспечить выполнение принятых на себя услуг силами собственных специалистов, сотрудников клиник и кафедр медицинских учреждений, базирующихся в больнице или внешних консультантов:

4.1.4 информировать пациентов о предлагаемых методах обследования и лечения, возможности развития осложнений при поведении сложных лечебно-диагностических манипуляций или операций.

4.2. Заказчик обязан:

4.2.1 дать информативное согласие на проведение инвазивных манипуляций, операций и т.д., связанные с риском возможных осложнений.

4.2.2 оплатить предоставляемую медицинскую помощь (услугу) в порядке, определяемом настоящим договором;

4.2.3 сообщить сведения, необходимые для выбора того или иного лечения и способные вызвать побочные реакции или осложнения при оказании медицинской помощи;

4.2.4 выполнять требования мед. персонала, обеспечивающие безопасность и качественное предоставление медицинской услуги, включая: выполнение рекомендаций лечащего врача, соблюдение распорядка дня больницы, правил санитарно-противоэпидемиологического режима, техники безопасности и противопожарной безопасности и другие требования.

5. Ответственность сторон

5.1. Исполнитель несет ответственность перед Заказчиком за исполнение или ненадлежащее исполнение условий настоящего договора, не соблюдение требований, предъявляемых к методикам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случаях причинения вреда здоровью и жизни заказчика.

5.2. При не соблюдении Исполнителем сроков оказания медицинских услуг Заказчик в праве по своему выбору:

5.2.1. назначить новый срок оказания услуги;

5.2.2. потребовать возвращения стоимости не оказанной услуги

5.2.3. потребовать исполнение услуги другим специалистом:

5.2.4. расторгнуть договор и потребовать возмещение затрат в установлен ном законодательством порядке.

5.3. В случае невозможности выполнения услуги, возникшей по вине Заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом.

5.4. В случае, когда невозможность возникла по обстоятельствам, за которые не одна из сторон не отвечает. Заказчик возмещает исполнителю фактически понесенные им затраты, если иное не предусмотрено законом.

5.5. Стороны вправе в одностороннем порядке отказаться от исполнения настоящего договора по условиям в соответствии со ст. 782 ГК РФ.

5.6. Исполнитель не вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке в случае имеющейся угрозы жизни и здоровью пациента.

6. Порядок рассмотрения споров

6.1 В случае возникновения споров по вопросам, предусмотренным настоящим договором или в связи с ним, стороны примут все меры к их разрешению путем переговоров. В случае невозможности урегулировать спор путем переговоров, споры подлежат разрешению в судебном порядке.

7. Заключительные положения

7.1 Договор вступает в силу с момента его подписания обеими сторонами.

7.2 Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую силу.

7.3 Заказчик ознакомлен с планом лечения и обследования, дает свое информированное согласие на медицинское вмешательство (прилагается).

8. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи сторон

Исполнитель                          Заказчик

____________________                 ____________________

____________________                 ____________________

____________________

____________________

Лист согласования

плана лечения и обследования

            (к договору N ___ от ______________)

                            Врач                  Пациент

1 Данные общего состояния пациента

по представленной анкете и опросу

                ____________________                 ____________________

2 Данные осмотра, предварительны диагноз

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3 Предложенный план лечения______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   ____________________              ____________________

4 Ожидаемые последствия, связанные с

общим соматическим состоянием   ____________________ ____________________

1 Ожидаемые осложнения, связанные с

услугой, в т.ч. аллергические реакции ___________________ _______________

6. Изменения в диагнозе и связанные с ним

изменения в лечении:            ____________________ ____________________

7 Необходимые дополнительные диагностические

обследования, в т.ч. гистологические __________________ ________________

8 Предварительная стоимость услуги ____________________ _________________

9 Стоимость услуги при дополнительных исследованиях, изменении плана

лечения ____________________ _____________

10 Рекомендации пациенту_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мне известно, что медицинская услуга отнесена к категории опасных Лист согласования мною прочитан, подписи поставлены осознанно Полученная информация о характере

оказываемой услуги, возможных нежелательных результатах, осложнениях и их причинах, мне понятна и достаточна для принятия решения С правами и обязанностями пациента знаком по общей информации

Лист согласования выполнен по основаниям ст. 8-13 ЗЗПП, основ законодательства РФ об охране здоровья граждан Ст. 40 Закона о санитарно - эпидемиологическом благополучии.

Врач _____________ Пациент______________________________

Согласие на медицинское вмешательство
(к договору N ____ от ___________)

Пациент (или законный представитель)

________________________________

Лечащий врач ______________________

Я _________________________________

информирован моим лечащим врачом о состоянии моего здоровья на момент моего обращения за медицинской помощью "_____" __________ 2003 г. Мне известно, что мой основной диагноз ____________________, кроме того, у меня имеется сопутствующая патология по поводу которой мне также будет оказана медицинская помощь.

Мне разъяснено, что я должен пройти обязательные диагностические исследования для назначения лечения, адекватного моему состоянию здоровья на настоящий момент. В процессе лечения мне могут проводиться дополнительные диагностические исследования, как для контроля лечения, так и для выявления другой патологии.

Прогноз_________________________________________________заболевания

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Методы лечения: консервативное, оперативное вмешательство, протезирование, санаторно-курортное лечение.

План лечения: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Риск при проведении лечения:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Последствия лечения (осложнения, возможные аллергические реакции)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о последствиях и нежелательных результатах анестезии.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично. Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма. Мне известно, что мой лечащий врач обладает достаточными навыками, знаниями и работает по программам, утвержденным МЗ РФ, гарантирует четкое выполнение этих программ. Я осведомлен, что в процессе лечения может возникнуть необходимость изменения или отклонения от планируемого лечения, что диктуется возникшей клинической необходимостью.

Мне разъяснено, что при выполнении программ могут развиться нежелательные последствия, такие как тошнота, рвота, выпадение волос. Может быть обострение имеющихся заболеваний с хроническим течением. Как результат действия лекарственных препаратов могут изменяться показатели крови, о чем мой лечащий врач будет меня систематически информировать.

Возможна замена лекарственных препаратов в случае их непереносимости или отсутствия результата.

Я должен (а) пройти все обязательные клинические исследования, дополнительные обследования, которые могут потребоваться в процессе лечения.

При необходимости, по решению лечащего врача, мне может быть проведено обменное переливание крови.

Я информирован о последствиях переливания чужеродной крови, ознакомлен с возможными проявлениями развивающихся осложнений.

Мне разъяснены последствия в случае моего отказа от медицинского вмешательства

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Мне известно, что отказ от медицинского вмешательства в соответствии со ст. 33 "Основ законодательства" оформляется в медицинской документации и подписывается мною (пациентом) либо моим законным представителем, а так же медицинским работником.

Оплата за выбранное лечение будет произведена мною за наличный или безналичный расчет.

Информация о моем состоянии здоровья может быть сообщена моему законному представителю __________________________________________________________________________________

                       ф.и.о. адрес телефон

Я разрешаю (не разрешаю) использовать информацию о моем заболевании в научных целях, использовать эти сведения в учебном процессе, для публикации в научной литературе

Пациент

Врач