Приложение 2. Аттестационный лист

Приложение 2

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Год рождения_________________________ 3. Пол _________________________

4. Сведения об образовании_______________________________________________

                             (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном

образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,

повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам

о совместительстве):

с ____________________________ по _______________________________________

    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с ____________________________ по _______________________________________

с ____________________________ по _______________________________________

с ____________________________ по _______________________________________

с ____________________________ по _______________________________________

с ____________________________ по _______________________________________

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______________________ лет.

8. Специальность_________________________________________________________

                               (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности________________________________лет

10. Другие специальности_____________Стаж работы - __________________ лет

11 Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

                    (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

                     (указать имеющуюся, год присвоения)

13. Ученая степень_______________________________________________________

                            (год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание _______________________________________________________

                            (год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные)_____________________________________________

                                (количество статей, монографий и т.д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты_________________

_________________________________________________________________________

           (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

17. Знание иностранного языка____________________________________________

18. Почетные звания______________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон_____________________________________________

20. Домашний адрес, телефон______________________________________________

21. Характеристика на специалиста:

(Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные

качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений,

практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие

к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических

принципов, повышение профессиональной компетенции, использование

на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы

специальности, методы, методики, которыми специалист владеет

в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные

специалистом и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________________________________________

                                (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

Место печати           Дата

22. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии

по отчету о деятельности врача:__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись независимого специалиста)      (фамилия, имя, отчество)