Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление жилых помещений
муниципального специализированного
жилищного фонда по договорам найма"

ФОРМА
заявления о предоставлении муниципальной услуги

Лист N ___

Всего листов ___

1. Заявление

2.

2.1. Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный ________________________________________________ (указывается наименование органа, оказывающего муниципальную услугу) 2.2. N книги учета входящих документов ________и номер записи в этой книге ______________________ 2.3. количество листов заявления _______________ 2.4. количество прилагаемых документов ________, в том числе оригиналов _____, копий ______, количество листов в оригиналах _____, копиях _____ 2.5. подпись _________________________ 2.6. дата "__" _________ ____ г., время __ ч., __ мин. 2.7. N вх. документов (в Уполномоченный орган) ________________ дата "__" _________ ____ г.

В Комитет по управлению муниципальным имуществом администрации города Радужный

3

Прошу предоставить жилое помещение муниципального специализированного жилищного фонда на условиях:

3.1

договора найма служебного жилого помещения

3.2

договора найма жилого помещения в общежитии

3.3

договора найма жилого помещения маневренного фонда

4

Сведения о заявителе:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью, при наличии):

дата рождения:

место рождения:

гражданство;

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения:

дата выдачи:

кем выдан:

адрес места жительства или преимущественного пребывания: (нужное подчеркнуть)

почтовый адрес:

телефон для связи: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

адрес электронной почты: (в том числе для уведомления о поступивших заявлениях в отношении объекта недвижимости)

5

Сведения о представителе заявителя (заполняется в случае обращения представителя)

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

6

Сведения о членах семьи

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

дата рождения:

место рождения:

гражданство:

СНИЛС:

"__" _________ ____ г.

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

код подразделения

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _______ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

7

Способ получения документов:

Лично

в многофункциональном центре

Почтовым отправлением по адресу:

По адресу электронной почты (в случае отказа в предоставлении муниципальной услуги):

8

Документы, прилагаемые к заявлению:

Наименование документа

Наличие

Отсутствие

Количество экземпляров (с указанием подлинник/копия), листов

Документы, удостоверяющие личность заявителя и членов его семьи (все страницы)

Свидетельство о заключении (расторжении) брака заявителя и членов его семьи (при наличии)

Документы, подтверждающие внесение изменений и исправлений в записи актов гражданского состояния (при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия на осуществление действий от имени заявителя и членов его семьи, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (в случае необходимости)

Ходатайство работодателя (оформленное на бланке организации, скрепленное подписью руководителя и печатью организации)

Согласие третьих лиц (супруга, дети, родители, опекаемые)

Решение суда, вступившее в законную силу, об обращении взыскания на жилое помещение

Документы, подтверждающие приобретение утраченного жилого помещения за счет кредита банка или иной кредитной организации либо средств целевого займа, предоставленного юридическим лицом на приобретение жилого помещения

Документы, подтверждающие, что расчеты банка (кредитной организацией) с заявителем после продажи жилого помещения, на которое было обращено взыскание, не завершены

Заключение организации, осуществляющей управление многоквартирным домом о необходимости отселения граждан из жилого помещения в связи с необходимостью проведения капитального ремонта или реконструкции дома

Документ, подтверждающий признание жилого помещения непригодным для проживания в результате чрезвычайных обстоятельств

9

В соответствии с требованиями пункта 4 статьи 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я даю согласие органам местного самоуправления муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих моих персональных данных, необходимых для рассмотрения возможности предоставления жилого помещения, а также в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством, в том числе в случаях, необходимых для надлежащего исполнения обязательств, возникших между мной и муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, защиты интересов муниципального образования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный: - фамилия, имя, отчество; - пол, возраст; - дата и место рождения; - данные документа, удостоверяющего личность; - адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания; - номер телефона (домашний, мобильный); - адрес электронной почты; - семейное положение, сведения о составе семьи; - сведения о трудовом стаже; - сведения о состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении; - сведения об установлении опеки или попечительства, признании недееспособным; - сведения об имуществе (движимом, недвижимом); - информация о приеме, переводе, увольнении и иных событиях, относящихся к моей трудовой деятельности; - сведения о договорах, контрактах, соглашениях, заключенных с муниципальным образованием Ханты-Мансийского автономного округа - Югры городской округ город Радужный, иными организациями независимо от организационно-правовой формы, в том числе ресурсоснабжающими, управляющими, обслуживающими организациями

10

Настоящим подтверждаю, что: - сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; - представленные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны; - ознакомлен (-а), что отказ (в устной или письменной форме) от предлагаемого для вселения жилого помещения либо отказ (в устной или письменной форме) от осмотра предлагаемого жилого помещения, неявка для осмотра предлагаемого жилого помещения в течение 3 (трех) рабочих дней с момента уведомления (письменного или устного) влечет отказ в предоставлении муниципальной услуги

Подпись

_____________________________

11.

Жилых помещений, принадлежащих на праве собственности, предоставленных по договору найма, социального найма, коммерческого найма, на территории города Радужный я и члены моей семьи не имею (не имеем)/имею (имеем): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (указывается адрес объекта (при наличии)

12

Настоящее заявление является распиской, подтверждающей принятие документов прилагаемых к заявлению (копия заявления выдается заявителю/представителю заявителя).

13

Примечание: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14

Подпись

Дата

"__" _____ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"__" ____ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

15

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы / выдавшего результат муниципальной услуги (должность, Ф.И.О., подпись, дата):