Приложение. Заявление о назначении денежной выплаты беременным женщинам и расписка в получении документов для назначения денежной выплаты

Приложение
к порядку предоставления денежной выплаты
беременным женщинам, проживающим
в сельской местности, на проезд
в медицинские организации
для наблюдения по беременности

                       В ________________________________________________

                         ________________________________________________

                              (наименование учреждения Тверской области)

                             Заявление

    о назначении денежной выплаты беременным женщинам,

 проживающим в сельской местности, на проезд в медицинские организации

                   для наблюдения по беременности

________________________________________________________________________,

                  (фамилия имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

                        (адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность _________________ N __________________,

выдан___________________________________________________________________,

                            (орган и дата выдачи)

Контактный телефон _____________________________________________________,

________________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _____ N ______.

        (в случае подачи документов представителем заявителя)

выдан___________________________________________________________________,

(орган и дата выдачи)

Контактный телефон _____________________________________________________,

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя _____N______,

________________________________________________________________________,

                (наименование, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

 Прошу   назначить  денежную  выплату  в  соответствии  с  постановлением

Правительства  Тверской  области   "О порядке   предоставления   денежной

 выплаты беременным женщинам,  проживающим  в  сельской   местности,   на

 проезд  в медицинские  организации  для  наблюдения  по беременности"  и

 перечислить денежные средства

________________________________________________________________________,

(указать адрес почтового отделения или реквизиты счета, открытого в

                       кредитной организации)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. _____________________________________________________________________,

2. _____________________________________________________________________,

3.______________________________________________________________________,

Согласие на обработку и использование персональных данных:

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

предоставляю ___________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

                 (наименование учреждения Тверской области)

бессрочное согласие на обработку, использование и передачу третьим  лицам

 моих персональных данных,  содержащихся  в заявлении,  в  соответствии с

 Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "___" __________ 20___ г.                       ____________________

                                                           (подпись)

                              Расписка

в  получении  документов  для  назначения  денежной  выплаты   беременным

 женщинам,  проживающим  в   сельской  местности, на проезд в медицинские

 организации для наблюдения по беременности

Документы от ___________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принял и проверил ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"___" __________________________20__ г. ______________________________

       (дата приема заявления)              (подпись специалиста)