Приложение N 3

Приложение N 3
к изменениям,
вносимым в приказ министерства
социальной защиты населения
Амурской области
от 07.12.2017 N 358

Приложение N 3
к административному регламенту

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении путевки в организацию отдыха и оздоровления

  круглосуточного действия, на оплату полной стоимости питания ребенка

         в детском оздоровительном лагере с дневным пребыванием

                               Руководителю ОСЗН

_________________________________________________________________________

по _____________________________________________________________________,

                              (город, район)

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего по адресу

(указать контактный

телефон) ________________________________________________________________

    документ,      серия ____ номер ________ дата выдачи ________________

  удостоверяющий   кем выдан ____________________________________________

    личность

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить путевку моему ребенку (детям) в организацию отдыха

и  оздоровления  круглосуточного  действия,  оплатить  полную   стоимость

питания в детском оздоровительном лагере с  дневным  пребыванием  (нужное

подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

            (указать вид детского оздоровительного учреждения:

                       санаторий, загородный лагерь)

на период с ________________ по ___________________ 201_ г.

          Сведения о детях, нуждающихся в отдыхе и оздоровлении

Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	СНИЛС
1.
2.
3.

                           Сведения о семье:

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	СНИЛС	Место работы, учебы	Вид и размер дохода, руб.

К заявлению      1 ___________________________________________________

прилагаю         2 ___________________________________________________

следующие        3 ___________________________________________________

документы        4 ___________________________________________________

                 5 ___________________________________________________

     Я    даю    согласие  на  обработку  в  установленном  порядке  моих

персональных  данных,  персональных  данных  моего  ребенка  (детей)  для

предоставления  путёвок  в  организации  отдыха детей и их оздоровления и

оплаты  полней  стоимости  питания  в  детских  оздоровительных лагерях с

дневным пребыванием.

Достоверность сведений подтверждаю.

          Дата _______________           Подпись ____________

_________________________________________________________________________

                        Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления ____ ______________20__ г.

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан _____________

Перечень документов, принятых с заявлением
Фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление		Подпись