Приложение N 4

Приложение N 4

Приложение N 12
к административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
адресной социальной помощи"

                                           ______________________________

                                             (наименование организации)

                                           ______________________________

                                           (ФИО руководителя организации)

                            Запрос заключения

       об уничтожении жизненно необходимого имущества в результате

             стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения

     В соответствии с постановлением Правительства  Амурской  области  от

14.02.2011 N 64  "Об  утверждении  Порядков   назначения,   периодичности

предоставления и размера адресной социальной помощи" ГКУ-УСЗН по ________

_________________________________________________________________________

                  (городской округ, муниципальный район)

просит   направить   заключение  об  уничтожении  жизненно   необходимого

имущества гражданина(ки):

________________________________________________________________________,

                           (ФИО, дата рождения)

проживающего (щей) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

    Сведения  необходимы   для   предоставления   государственной  услуги

"Предоставление адресной социальной помощи".

Руководитель ______________ / ____________________________

                (подпись)           (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)          (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "___" _____________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------

                                Заключение 

          об уничтожении жизненно необходимого имущества в результате

            стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения

     Выдано гражданину(ке)_______________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (ФИО, дата рождения)

проживающему (щей) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

о  том,  что  в  результате  стихийного  бедствия,  пожара,   затопления,

наводнения, произошедшего ______________________, было уничтожено его(ее)

жизненно необходимое              (дата)

имущество: _____________________________________________________________.

                              (указать какое имущество)

Причина пожара __________________________________________________________

                  (в случае уничтожения жизненно необходимого имущества

                                  в результате пожара)

Руководитель ______________ / ____________________________

                (подпись)          (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)          (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "___" _____________ 20__ г.