Приложение N 3

Приложение N 3

Приложение N 11
к административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
адресной социальной помощи"

                                           ______________________________

                                             (наименование организации)

                                           ______________________________

                                           (ФИО руководителя организации)

                           Запрос сведений

        о признании жилого помещения непригодным для проживания

       (заключения об уничтожении жилого помещения в результате

         стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения)

      В соответствии с постановлением Правительства Амурской  области  от

14.02.2011  N  64  "Об  утверждении  Порядков  назначения,  периодичности

предоставления и размера адресной социальной помощи" ГКУ-УСЗН по ________

_________________________________________________________________________

                   (городской округ, муниципальный район)

просит направить заключение об уничтожении жилого помещения в  результате

стихийного бедствия, пожара, затопления, наводнения по адресу: __________

________________________________________________________________________.

      Сведения   необходимы  для  предоставления  государственной  услуги

"Предоставление адресной социальной помощи".

Руководитель ______________ / ____________________________

                (подпись)          (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)          (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "___" _____________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------

                               Заключение 

        об уничтожении жилого помещения в результате стихийного

                  бедствия, пожара, затопления, наводнения

     В результате стихийного бедствия,  пожара,  затопления,  наводнения,

произошедшего ________________, было уничтожено ___________________ жилое

помещение         (дата)                     (полностью/не полностью)

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    Указанное помещение непригодно для проживания.

    Причина пожара ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (в случае уничтожения жилого помещения в результате пожара)

Руководитель ______________ / ____________________________

               (подпись)           (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)          (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "___" _____________ 20__ г.