Приложение N 1

Приложение N 1

Приложение N 9
к административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
адресной социальной помощи"

                                         ________________________________

                                            (наименование организации)

                                         ________________________________

                                          (ФИО руководителя организации)

                                   Запрос

    сведений о размере пособий, компенсаций, денежных выплат, пенсий

     В соответствии с ___________________________________________________

                                (нормативный правовой акт)

_________________________________________________________________________

                         (орган социальной защиты населения)

просит сообщить сведения о размерах _____________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование соответствующей выплаты, меры социальной поддержки))

полученной (ого) гр. ____________________________________________________

                                                 (ФИО)

проживающим (щей) по адресу: ____________________________________________

ранее проживающим (щей) по адресу:_______________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения __________________________ СНИЛС ______-______-______ ____,

за период с ____________________ по _______________________ включительно.

       Сведения  необходимы  для  предоставления  государственной  услуги

"Предоставление адресной социальной помощи".

       Пояснения: если в указанном периоде были выплаты  или  доплаты  за

другие месяцы, необходимо указать эти месяцы и год (в  графе  "месяц",  в

котором выплата произведена).

Руководитель ______________ / ____________________________

               (подпись)           (расшифровка ФИО)

Специалист ___________ / ____________________________

МП         (подпись)           (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата  "_____" _____________20 __ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес      __________________________________________________

Справка о размере _______________________________________________________

                            (указать наименование выплаты)

Гр. ___________________________________ дата рождения __________________,

               (ФИО полностью)

проживающий(ая) по адресу:.   __________________________________________,

в период с _______________ по _______________ включительно являлся(лась)

получателем _____________________________________________________________

                             (указать наименование выплаты)

Размер выплаты:

Месяц	сумма (руб.)	месяц	сумма (руб.)

Руководитель ______________ / ____________________________

                (подпись)          (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП            (подпись)          (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата  "_____" _____________20 __ г.