Приложение N 2

Приложение N 2

Приложение N 10
к административному регламенту
министерства социальной защиты населения
Амурской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
адресной социальной помощи"

                                          ______________________________

                                             (наименование организации)

                                           ______________________________

                                           (ФИО руководителя организации)

                               Запрос

    сведений о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении

      В соответствии с __________________________________________________

                               (нормативный правовой акт)

_________________________________________________________________________

                   (орган социальной защиты населения)

просит представить  сведения  о  гражданах,  зарегистрированных  в  жилом

помещении, расположенном по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________.

      Сведения  необходимы  для  предоставления  государственной  услуги

"Предоставление адресной социальной помощи".

Руководитель ______________ / ____________________________

               (подпись)            (расшифровка ФИО)

Специалист ______________ / ____________________________

МП           (подпись)          (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата  "____" _____________20 __ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

                              Сведения

           о гражданах, зарегистрированных в жилом помещении

     По адресу:______________________________________ зарегистрирован(ы):

N	ФИО зарегистрированного гражданина	Дата рождения	Дата регистрации в жилом помещении	Вид регистрации (постоянная, временная (с указанием срока временной регистрации)
1
2
_
n

   Справка выдана на основании __________________________________________

(похозяйственной книги N ____ от __________________, журнала регистрации,

картотеки и др.)

__________________________________   ___________   ______________________

 (ответственное должностное лицо)      (подпись)     (фамилия, инициалы)

МП