Приложение N 3. Заявление о предоставлении компенсации народному дружиннику (члену семьи народного дружинника) в случае причинения вреда его здоровью (его гибели) в период участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом
региональной безопасности
Костромской области государственной
услуги по предоставлению
компенсации народному дружиннику
(члену семьи народного дружинника)
в случае причинения вреда
его здоровью (его гибели)

                                   Директору   департамента  региональной

                                   безопасности    Костромской    области

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   _____________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                   проживающего по адресу: ______________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   Телефон: _____________________________

                                   Документ,   удостоверяющий   личность:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении компенсации народному дружиннику

       (члену семьи народного дружинника) в случае причинения вреда

     его здоровью (его гибели) в период участия в проводимых органами

          внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными

           органами мероприятиях по охране общественного порядка

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя полностью, паспортные данные заявителя

    (серия, номер, дата выдачи, кем выдан), адрес по прописке, телефон)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 Прошу предоставить компенсацию в связи с

_________________________________________________________________________

         (причинением вреда здоровью народного дружинника/гибелью

                       народного дружинника Ф.И.О.)

                             Компенсацию прошу

_________________________________________________________________________

                 (направить почтовым переводом по адресу,

_________________________________________________________________________

      перечислить на расчетный счет, реквизиты кредитной организации)

"___" __________ 20__ г. _____________ __________________________________

         (дата)            (подпись)                 (Ф.И.О.)

                                    Я,

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

даю согласие в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также

без использования средств  автоматизации  обработку  и использование моих

персональных данных,   содержащихся   в   настоящем  заявлении,  с  целью

предоставления компенсации народному  дружиннику  (члену  семьи народного

дружинника) в случае причинения вреда его здоровью (его гибели).

     Данное согласие действует на  период  предоставления  мер социальной

защиты в виде единовременной денежной выплаты.

     В случае отзыва настоящего согласия обязуюсь представить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

"___" __________ 20__ г. _____________ __________________________________

         (дата)            (подпись)                (Ф.И.О.)