Глава 2. Анализ текущего состояния системы оказания паллиативной медицинской помощи в Костромской области

Глава 2. Анализ текущего состояния системы оказания паллиативной медицинской помощи в Костромской области

Оценка потребности населения в паллиативной медицинской помощи

5. В Костромской области из расчетной потребности взрослых и детей в паллиативной медицинской помощи примерно 6 371 человек ежедневно нуждаются в паллиативной помощи, как стационарной, так и амбулаторной паллиативной медицинской помощи (оценка потребности взрослых и детей в паллиативной медицинской помощи осуществлялась из расчета - число умерших взрослых и число умерших детей в Костромской области, умноженное на коэффициент 0,67 )

Сравнительный анализ количества взрослых и детей, получивших паллиативную медицинскую помощь

Таблица N 6

N п/п	Наименование вида помощи	Период, год
		2017	2018	По состоянию на 01.07.2019
1.	В стационарных условиях, всего:	260	352	188
	- взрослые	260	350	187
	- дети	0	2	1
2.	В амбулаторных условиях, всего:	7237	161	25
	- взрослые	302 (отч ф 30)	161 (отч ф 30)	0
	- дети	6935 (отч ф 30)	0 (отч ф 30)	25
3.	На дому, всего:	0	0	25
	- взрослые	0	0	0
	- дети	0	0	25

Инфраструктура оказания паллиативной медицинской помощи, в том числе в разрезе административно-территориального деления

6. В рамках реализации государственной программы Костромской области "Развитие здравоохранения Костромской области", в соответствии с планом осуществления структурных преобразований сети медицинских организаций, представленных в "дорожной карте" ("Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в Костромской области"), в регионе принимаются меры по развитию паллиативной помощи.

7. В соответствии с планом:

1) в январе 2015 года на базе ОГБУЗ "Костромская областная психиатрическая больница" развернуто отделение паллиативной медицинской помощи для психиатрических больных, удаленность 12 км от г. Костромы, в 2019 г. количество коек составило 27;

2) с июня 2015 года в ОГБУЗ "Солигаличская районная больница" открыто и работает отделение паллиативной медицинской помощи на 10 коек, удаленность 166 км от г. Костромы;

3) с января 2016 года открыто отделение паллиативной медицинской помощи на 20 коек в Рождественском отделении ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.", удаленность 278 км от г. Костромы;

4) с января 2018 года открыто отделение паллиативной медицинской помощи на 6 коек в ОГБУЗ "Красносельская районная больница", удаленность 35 км от г. Костромы.

8. На базе ОГБУЗ "Костромской онкологический диспансер" с 2003 года функционирует кабинет противоболевой терапии, где проводятся консультации больных, родственников больных и лечащих врачей по вопросам противоболевой терапии.

9. В 2016 году на койках паллиативной медицинской помощи пролечено 167 больных; в 2017 году - 260 больных; в 2018 году - 352 больных.

Общее количество коек паллиативного профиля в 2018 году составило 76. Обеспеченность паллиативными койками для взрослого населения составляет 14.6 на 100 тыс.

10. Средняя занятость койки в году составляет 317,0 дней, средняя длительность пребывания на койке - 70,2 дней, оборот койки - 4,5, летальность - 29%.

11. Общее количество паллиативных коек в Костромской области в 2019 году составило 64 койки для взрослого населения и 2 койки для детского населения. Обеспеченность паллиативными койками - взрослыми - 12,5 на 100 тыс. человек населения.

Схема маршрутизации взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Таблица N 7

Наименование медицинской организации	Адрес	Количество коек		Удаленность от областного центра	Маршрутизация пациентов	Численность прикрепленного населения
		2017 г.	2018 г.
ОГБУЗ "Костромская областная психиатрическая больница"	Костромская область, Костромской р-н, пос. Никольское	40	40	12	Все пациенты, страдающие психиатрическими заболеваниями, проживающие в Костромской области	512 882
ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.", Рождественское отделение	Костромская область, Шарьинский район, с. Рождественское, ул. Советская, д. 8	20	20	278	Шарьинский, Мантуровский, Кологривский, Межевской, Пыщугский, Поназыревский, Павинский, Вохомский, Октябрьский муниципальные районы	79 522
ОГБУЗ "Солигаличская районная больница"	Костромская область, Солигаличский район, г. Солигалич, ул. Коммунистическая, д. 52	10	10	166	Солигаличский, Галичский, Буйский, Чухломский, Антроповский, Парфеньевский, Нейский, Макарьевский, Кадыйский муниципальные районы	96 299
ОГБУЗ "Красносельская районная больница"	Костромская область, Красносельский район, пгт. Красное-на-Волге, ул. Ленина, д. 37	0	6	35	Красносельский муниципальный район, городской округ город Волгореченск, Нерехтский, Костромской, Сусанинский, Судиславский, Островский муниципальные районы, городской округ город Кострома	337 061

Показатели работы стационарных отделений паллиативной медицинской помощи в Костромской области

Таблица N 8

ОГБУЗ "Костромская областная психиатрическая больница"
Показатель	2016 год	2017 год	2018 год
Количество коек	40	40	40
Количество пролеченных пациентов	37	87	85
Количество койко/дней	16654	12647	12341
Средняя занятость койки	416,4	316,2	308,5
Стоимость койко/дня	463,77	638,10	951,11
Средняя длительность пребывания на койке	450,1	145,4	146,0
Летальность	8,1	51,7	46,2
Объем государственного задания, случаи (руб.)	46 (7723680,0)	108 (8070034,0)	93 (11737601,0)

Таблица N 9

Рождественское отделение ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф."
Показатель	2016	2017	2018
Количество коек	20	20	20
Количество пролеченных пациентов	46	75	59
Количество койко/дней	3465	6314	7511
Средняя занятость койки	173,3	315,7	375,6
Стоимость койко/дня	2060,49	963,92	979,98
Средняя длительность пребывания на койке	75,3	84,2	127,3
Летальность	34,8	25,3	32,2
Объем государственного задания, случаи (руб.)	36 (3750094,0)	56 (6086196,0)	72 (7360631,0)

Таблица N 10

ОГБУЗ "Солигаличская районная больница"
Показатель	2016	2017	2018
Количество коек	10	10	10
Количество пролеченных пациентов	85	99	109
Количество койко/дней	3281	3126	2941
Средняя занятость койки	328,1	312,6	294,1
Стоимость койко/дня	954,14	1066, 49	1327,18
Средняя длительность пребывания на койке	38,6	31,6	27
Летальность	41,2	28,3	20,2
Объем государственного задания, случаи (руб.)	88 (3163359,0)	96 (3333862,0)	108 (3984197,0)

Таблица N 11

ОГБУЗ "Красносельская районная больница"
Показатель	2016	2017	2018
Количество коек	0	0	6
Количество пролеченных пациентов			83
Количество койко/дней			1821
Средняя занятость койки			303,5
Стоимость койко/дня			1037,96
Средняя длительность пребывания на койке			21,9
Летальность			26,5
Объем государственного задания, случаи (руб.)			80 (1890126,0)

Паллиативная медицинская помощь детям

12. В амбулаторных условиях паллиативная медицинская помощь детям в 2017 - 2018 годах оказывалась детскими поликлиниками (консультациями) медицинских организаций Костромской области, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Отделение выездной патронажной паллиативной медицинской помощи проходит процедуру лицензирования в 2019 году (в 2017 - 2018 годах их не было). Статистические данные о количестве посещений с паллиативной целью за эти годы отсутствуют, так как эти посещения вошли в общее количество посещений на дому.

13. Количество пациентов, которым выписаны рецепты на наркотические средства и психотропные вещества в рамках паллиативной медицинской помощи:

2017 год - 0 чел.

2018 год - 1 чел.

14. Паллиативная медицинская помощь детям в стационарных условиях в 2017 - 2018 годах оказывалась на базе ОГБУЗ "Костромская областная детская больница":

общее количество паллиативных коек в 2017 - 2018 годах - 2;

количество пациентов, пролеченных на паллиативных койках: в 2017 году - 0, в 2018 году - 2 чел.;

количество койко-дней в 2017 году - 0, в 2018 году - 113;

стоимость койко-дня - 432,39 руб.;

летальность - 0;

средняя длительность пребывания на койке - 56,5 койко-дней;

объем государственного задания на оказание паллиативной медицинской помощи в 2018 году 2 (48860,0).

Анализ распределения бюджетных ассигнований, выделенных из федерального бюджета, в целях развития паллиативной медицинской помощи

16. С 2018 года за счет средств федерального бюджета бюджету Костромской области предоставляются средства в целях развития паллиативной медицинской помощи.

17. Так, в 2018 году Костромской области предоставлялся межбюджетный трансферт за счет бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Российской Федерации в размере 32 796,5 тыс. рублей (осуществлена закупка 101 единицы медицинского оборудования).

18. В 2019 году Костромской области предоставлена субсидия из федерального бюджета в целях софинансирования реализации государственных программ Костромской области, содержащих мероприятия по развитию системы паллиативной медицинской помощи, в размере 29 347,9 тыс. рублей, софинансирование из средств областного бюджета составило 1 544,7 тыс. рублей.

Финансирование осуществляется в рамках реализации государственной программы Костромской области "Развитие здравоохранения Костромской области", утвержденной постановлением администрации Костромской области от 30 апреля 2013 года N 195-а.

19. Выделенные средства направлены на обеспечение медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, медицинскими изделиями, в том числе для использования на дому, а также на обеспечение нуждающихся лекарственными препаратами, в том числе для обезболивания.

20. В Костромской области со стороны главных внештатных специалистов департамента здравоохранения Костромской области осуществляется ежеквартальный мониторинг оказания паллиативной медицинской помощи.

Доступность лекарственных препаратов в лечении болевого синдрома при оказании паллиативной медицинской помощи

22. С 2015 года в области внедрены неинвазивные трансдермальные и пролонгированные формы обезболивающих препаратов, рекомендуемые к применению Министерством здравоохранения Российской Федерации.

23. В 2018 году согласно заявке Костромской области Министерством промышленности и торговли Российской Федерации региону выделено 1 650 упаковок неинвазивных новых лекарственных форм наркотических анальгетиков, что на 22 % больше, чем в 2017 году.

24. В 2017 году лечение неинвазивными формами анальгетиков получили 45,7% пациентов, получающих обезболивание наркотическими лекарственными препаратами.

25. В 2018 году наркотические лекарственные препараты получали 219 пациентов, из них 146 пациентов (64,3%) - лечение неинвазивными формами наркотических анальгетиков, в том числе:

1) 69 пациентов получали лечение трансдермальными формами с фентанилом;

2) 68 пациентов - пролонгированными формами капсул и таблеток морфина;

3) 9 пациентов с середины августа 2018 года начали получать новый пролонгированный наркотический анальгетик - Таргин (Наклоксон+Осикодон).

26. Остальные 81 человек получали инъекционные формы наркотических анальгетиков, из них 8 больных получали инъекционные формы для купирования прорывов боли на фоне терапии пролонгированными наркотическими анальгетиками.

27. В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 15 марта 2018 года N 427-р из резервного фонда Правительства Российской Федерации области выделены иные межбюджетные трансферты, в том числе на обеспечение в 2018 году потребности паллиативных пациентов в наркотических лекарственных препаратах в условиях амбулаторного лечения.

28. В рамках выделенных финансовых средств департаментом здравоохранения Костромской области осуществлена закупка новых пролонгированных форм наркотических анальгетиков, в том числе трансдермальных, по утвержденной Министерством промышленности и торговли Российской Федерации дополнительной потребности региона на общую сумму 1,9 млн. рублей.

29. Закупка дополнительного количества новых пролонгированных форм наркотических анальгетиков, включая трансдермальные, позволит увеличить количество пациентов, получающих данные препараты и обеспечить лечение всех нуждающихся пациентов данными формами препаратов.

30. Формирование сводной заявки Костромской области осуществляется в соответствии с перечнем наркотических средств и психотропных веществ, ежегодно направляемым Министерством промышленности и торговли Российской Федерации. Сводная заявка на наркотические средства и психотропные вещества формируется ежегодно на основании приказа департамента здравоохранения Костромской области "О потребности в наркотических средствах и психотропных веществах" в соответствии с нормами приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 декабря 2016 года N 917н "Об утверждении нормативов для расчета потребности в наркотических и психотропных лекарственных средствах, предназначенных для медицинского применения".

31. Информация о полноте выборки в 2018 году наркотических лекарственных препаратов представлена в таблице N 13.

Таблица N 13

N п/п	Полнота выборки в 2018 году наркотических лекарственных препаратов в рамках потребности в соответствии с планом распределения наркотических лекарственных препаратов и психотропных веществ, процент, в том числе:	% по Костромской области
1.	для инвазивных лекарственных форм	99,9%
2.	для неинвазивных лекарственных форм	89%

32. Приказом департамента здравоохранения Костромской области от 8 апреля 2019 года N 185 "О закреплении медицинских организаций за аптечными предприятиями для обеспечения больных наркотическими средствами и психотропными веществами" медицинские организации во всех муниципальных образованиях области закреплены за аптечными организациями, осуществляющими отпуск наркотических средств и психотропных веществ на основании действующих лицензий. Общее количество медицинских организаций, имеющих закрепление, согласно приказу - 33, общее количество точек отпуска наркотических средств и психотропных веществ - 27.

33. Качество и доступность лекарственных препаратов в лечении болевого синдрома при оказании паллиативной медицинской помощи детям на территории Костромской области обеспечено в полном объеме:

1) количество детей, получающих наркотические средства и психотропные вещества в рамках оказания паллиативной медицинской помощи: в 2017 году - 0 чел., в 2018 году - 1 чел.;

2) применяются методики оценки болевого синдрома: оценка боли по шкалам: Flacc, Эланда, шкала рук, Визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

34. На базе ОГБУЗ "Костромской онкологический диспансер" организован кабинет противоболевой терапии, выполняющий также организационно-методическую функцию по организации паллиативной помощи в регионе. В случае неэффективности стандартной обезболивающей терапии пациент обращается в данный кабинет.

35. В Костромской области отсутствует центр компетенции лечения хронической боли для пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, не применяются методики региональной анестезии для лечения хронической боли у пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, из-за отсутствия отделения по лечению хронической боли и системы для интратекального введения опиоидных анальгетиков в терапии хронической боли.

36. В Костромской области отсутствует ведение протокола контроля уровня боли у пациентов, получающих анальгетическую терапию, и протокола первичной оценки болевого синдрома. При назначении опиоидных анальгетиков не ведется протокол эффективности обезболивания и количества побочных эффектов. В 2018 году число пациентов, постоянно получающих опиоидные анальгетики, составило 264 человека, средний срок получения пациентом опиоидных анальгетиков составил 3 недели.

37. Ведение таких протоколов планируется начать с 2020 года.

38. В Костромской области в рамках оказания паллиативной медицинской помощи используются: болюсные инъекции (76 чел.), постоянные инфузии (0 чел.), контролируемое пациентом обезболивание (0 чел.), применяются следующие пути введения анальгетиков: пероральный 89 чел., парентеральный 76 чел., трансдермальный 89 человек.

Система учета и мониторинга паллиативной медицинской помощи

39. В соответствии с приказом департамента здравоохранения Костромской области от 4 марта 2019 года N 174 "Об организации медицинской помощи населению Костромской области по профилю "паллиативная медицинская помощь взрослому населению" данные пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, заносятся медицинскими организациями Костромской области в течение 3 дней с момента выявления заболевания, требующего паллиативного ухода за пациентом, в единую базу данных (электронных реестров) пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, интеграция в единую информационную систему здравоохранения Костромской области.

40. Ежемесячный анализ сформированного регистра возложен на главного внештатного специалиста департамента здравоохранения Костромской области по паллиативной медицинской помощи, по онкологии, по неврологии, по терапии, по хирургии, по пульмонологии. По состоянию на 1 августа 2019 года, в регистре находятся 800 пациентов.

Маршрутизация пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

41. Согласно приказу департамента здравоохранения Костромской области от 8 апреля 2019 года N 174 "Об организации медицинской помощи населению Костромской области по профилю "паллиативная медицинская помощь взрослому населению" утверждена маршрутизация пациентов, правила признания пациента нуждающимся в оказании паллиативной медицинской помощи, организация работы врачебной комиссии (подкомиссии) по паллиативной медицинской помощи.

Схема маршрутизации взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи

Таблица N 14

Наименование учреждения	Адрес	Удаленность от областного центра, км	Маршрутизация пациентов	Численность прикрепленного населения
1	2	3	4	5
ОГБУЗ "Костромская областная психиатрическая больница"	Костромская область, Костромской р-н, пос. Никольское	12	Все пациенты, страдающие психиатрическими заболеваниями, проживающие в Костромской области	512 882
ОГБУЗ "Шарьинская окружная больница имени Каверина В.Ф.", Рождественское отделение	Костромская область, Шарьинский район, с. Рождественское, ул. Советская, д. 8	278	Шарьинский, Мантуровский, Кологривский, Межевской, Пыщугский, Поназыревский, Павинский, Вохомский, Боговаровский муниципальные районы	79 522
ОГБУЗ "Солигаличская районная больница"	Костромская область, Солигаличский район, г. Солигалич, ул. Коммунистическая, д. 52	166	Солигаличский, Галичский, Буйский, Чухломский, Антроповский, Парфеньевский, Нейский, Макарьевский, Кадыйский муниципальные районы	96 299
ОГБУЗ "Красносельская районная больница"	Костромская область, Красносельский район, пгт. Красное-на-Волге, ул. Ленина, д. 37	35	Красносельский муниципальный район, городской округ город Волгореченск, Нерехтский, Костромской, Сусанинский, Судиславский, Островский муниципальные районы, городской округ город Кострома	337 061

42. Дети, имеющие заключение о наличии показаний для оказания паллиативной медицинской помощи, требующие стационарного лечения, направляются на госпитализацию в ОГБУЗ "Костромская областная детская больница".

43. Дети, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи, находящиеся в организациях системы социального обслуживания и требующие стационарного лечения, направляются на госпитализацию в ОГБУЗ "Костромская областная детская больница".

44. При возникновении неотложных состояний дети, нуждающиеся в паллиативной медицинской помощи, госпитализируются в медицинские организации Костромской области по профилю неотложного состояния машиной скорой медицинской помощи или транспортом экстренной и неотложной медицинской помощи ОГБУЗ "Костромская областная клиническая больница имени Королева Е.И.".

Организация нутритивной поддержки при оказании паллиативной медицинской помощи

45. В 2018 году число пациентов, получивших вспомогательное питание, составило 5 человек:

1) 2 пациента получали вспомогательное энтеральное питание, в том числе: сипинг 0 человек, зондовое питание 2 человека; гастростомированных пациентов 0 человек; пациенты с энтеростомой 0 человек;

2) 3 пациентам осуществлялось парентеральное питание в стационаре как вспомогательное; на полном парентеральном питании - 0 пациентов.