Приложение N 3. Расписка в получении лекарственного препарата (заполняется в 2 экз.) на основании распоряжения Правительства Российской Федерации от 5 сентября 2019 г. N 1986-р

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 08.11.2019 N 315-630/19П/од

Расписка
в получении лекарственного препарата (заполняется в 2 экз.) на основании распоряжения Правительства Российской Федерации от 5 сентября 2019 г. N 1986-р

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

Количество упаковок

ВЫДАНО

Наименование медицинской организации/аптечной организации

Код медицинской организации/аптечной организации (при наличии)

Штамп организации

Кем выдан

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

ПОЛУЧИЛ

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Адрес фактического проживания

Паспорт

серия

номер

Дата выдачи

Кем выдан

______________________________ "___" __________ ____ г.

Подпись получателя

* Во время лечения ребенок должен находиться под наблюдением врача.

* Полученный препарат следует давать ребенку в строгом соответствии с протоколом федерального консилиума, хранить в соответствии с инструкцией.

Предупрежден, что

* Контроль качества препарата на территории Российской Федерации не осуществлялся.

* Препарат запрещается передавать/продавать другим лицам, иначе возможно привлечение к административной либо уголовной ответственности.

* При возникновении остатка препарата его следует возвратить в ту организацию, которая его выдала.

* О случаях возникновения нежелательных реакций, а также при неэффективности лечения необходимо сообщить своему лечащему врачу (участковому педиатру, невропатологу). Также можно направить указанную информацию, заполнив форму обращения на сайте Росздравнадзора (http://www.roszdravnadzor.ni/services/people) или по почтовому адресу: 109074, г. Москва, Славянская площадь, 4, строение 1.

* При перевозке полученного препарата, например, при выезде на дачу, следует при себе иметь либо заключение врачебной комиссии, либо протокол федерального консилиума, либо данную расписку.

* Препарат выдается на срок до 3 месяцев. Через 2,5 месяца после получения препарата следует обратиться к своему лечащему врачу и сообщить о необходимости получения препарата на следующие 3 месяца. Врач передаст эту информацию в орган управления здравоохранением региона и Вас заблаговременно известят о месте и времени бесплатной выдачи препаратов.

С информацией ознакомлен _______________________ ________________________

Подпись получателя Ф.И.О. получателя