Приложение 3. Протокол решения Комиссии по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Утверждена
приказом
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 24 декабря 2019 г. N 13
(приложение 3)

                            Протокол

                 N _________ от _______________

        решения Комиссии по отбору пациентов для оказания

  высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую

        программу обязательного медицинского страхования

Комиссия Комитета по здравоохранению Ленинградской области по отбору

пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в

составе:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

действующая на основании приказа Комитета по здравоохранению

Ленинградской области от ___________ N ___ пришла к заключению:

1. О подтверждении наличия медицинских показаний для направления

пациента в медицинские организации для оказания высокотехнологичной

медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного

медицинского страхования, следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год	Код МУ	Наименование МУ	Код профиля ВМП	Код вида ВМП при обращении	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Домашний адрес пациента: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон

2. О необходимости проведения дополнительного обследования следующих

граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год	Код МУ	Наименование МУ	Код профиля ВМП	Код вида ВМП при обращении	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Информация Домашний адрес: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон	Наименование медицинской организации, в которую рекомендуется направить пациента для дополнительного обследования, объем необходимого дообследования

3. Об отсутствии медицинских показаний для направления пациента в

медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской

помощи у следующих граждан:

N п/п	Фамилия, имя, отчество пациента (полностью)	Дата рождения: число, месяц, год	Код МУ	Наименование МУ	Код профиля ВМП	Код вида ВМП при обращении	Код диагноза по МКБ-10 (не менее трех знаков)	Домашний адрес пациента: индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира, телефон

Председатель комиссии __________________________

Секретарь комиссии    __________________________

Члены комиссии:       __________________________

                      __________________________

                      __________________________

                      __________________________