Приложение

Приложение
к приказу Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 23 декабря 2019 г. N 354

"Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея предоставления
государственной услуги "Предоставление
субсидий гражданам на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В __________________________________________________ города (района)

                            Заявление

         о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения

                      и коммунальных услуг

Ф.И.О. _____________________________________________________________

Адрес: город (район) _______________________________________________

(район)

Документ удостоверяющий личность серия _______ номер __________ кем

выдан ______________________________________________________________

Дата выдачи ________________________________________________________

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства, дата рождения	N паспорта (свидетельства о рождении), кем и когда выдан	Вид получаемой меры социальной поддержки (ЕДВ на ЖКУ, компенсация специалистам села)

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом

помещении по адресу:

________________________________________________________ ________ел.

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на

мой счет в банк

________________________________ N счета ___________________________

или на почтовое отделение по месту жительства

____________________________________________ в связи с _____________

____________________________________________________________________

                     (указать причину)

2. Представленные мною документы и копии документов в количестве

____________ шт., в том числе:

1) о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;

2) об основании пользования жилым помещением - __________ шт.;

3) о доходах членов семьи - ___________ шт.;

4) квитанции об оплате жилого помещения и коммунальных услуг и наличии

(отсутствии) задолженности по платежам - __________ шт.;

5) о мерах социальной поддержки (компенсациях по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг), полученных в расчетный период - _________ шт.

6) о регистрации по месту жительства - ___________ т.;

7) документ удостоверяющий личность - ___________ т.

Дополнительно сообщаю, что за шесть месяцев, предшествующих месяцу

обращения, моя семья получил(а):

- доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью

организации

______________________________________________________________ руб.;

- алименты, полученные не по исполнительному документу (по устной

договоренности сторон)

______________________________________________________________ руб.;

- проценты по банковским вкладам _____________________________ руб.;

- наследуемые и подаренные средства __________________________ руб.;

- доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности ______ руб.;

- доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства,

принадлежащего на праве собственности ________________________ руб.;

- другие виды доходов (указать какие) _________________________ руб.

В личном подсобном хозяйстве имею:

- крупный рогатый скот (на мясо) _________________ голов;

- коровы (молоко) _________________ голов;

- крупный рогатый скот (на племя _________________ голов;

- свиньи (на мясо, сало) ___________________ голов;

- овцы, козы (на мясо) _______________ голов;

- лошади (на мясо) ___________________ голов;

- птицы всех видов (на мясо, яйца) _______________ голов;

- кроликов, нутрий (на мясо) _________________ голов;

- пчелосемьи (мед) ______________ штук;

- земельный участок _____________ соток.

Примечание: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Обязуюсь использовать субсидии только для ежемесячной оплаты жилого

помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов

топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в

случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного

жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи,

материального положения) представить подтверждающие документы в течение 1

месяца после наступления этих событий.

4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по

проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях)

представленных сведений о доходах, основаниях приостановления и

прекращения предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

5. Не возражаю против обработки моих персональных данных для получения

учитываемых при предоставлении субсидий сведений от ресурсоснабжающих

организаций, организаций, взимающих платежи за жилищные и коммунальные

услуги и др.

_____ ___________20___ _____________ _____________________

(подпись)

Линия обреза

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявителя)

Принял

Количество документов	Дата	Подпись специалиста

Обязуюсь использовать субсидии только для ежемесячной оплаты жилого

помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов

топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в

случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного

жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи,

материального положения) представить подтверждающие документы в течение 1

месяца после наступления этих событий.

____ _______________20 ___ _____________ ___________________".