Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу ТФОМС
Свердловской области
от 23.12.2019 N 560

(Ф-2)

                                                              Таблица 1.1

          Сведения о структурных подразделениях медицинской

               организации, участвующей в реализации

                   Территориальной программы ОМС

Код филиала ТФОМС	Код территории структурной единицы	Код МО	Наименование МО	Тип структурной единицы: 0 - Основной адрес МО; 1 - подразделение 3 - ОВП; 4 - ФАП	Код структурного подразделения	Код структурного подразделения руководителя подразделения *	Полное наименование структурного подразделения	Краткое наименование структурного подразделения	Фактический адрес структурного подразделения (адрес осуществления МП) в соответствии с лицензией на медицинскую деятельность	Должность руководителя структурного подразделения	ФИО руководителя структурного подразделения	Телефон руководителя структурного подразделения	Телефон регистратуры подразделения (при наличии)	График работы АПП/ОВП/ФАП		Отдаленность от основного адреса МО, км
														В рабочие дни (часы работы)	В субботу
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
		Заполняется по данным Структуры МО А61 "Паспорт МО"										правила значения поля: 8 - код города (3 - 5 цифр) номер (5 - 7 цифр)				Формат числа: хххх, хх

* - Заполняется,  если  у   нескольких   структурных  подразделений  один

руководитель.  Указывается  код  подразделения, в котором  территориально

работает руководитель данного структурного подразделения.

Руководитель медицинской организации __________________/_________________

                                                (ФИО,    Подпись)

                                              М.П. "___" _________ 20 ___