Приложение N 11. Сведения о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского формирования), принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций

Приложение N 11

к приказу Комитета

по здравоохранению

Алтайского края

от 01.04.2005 г. N 96

Утверждено

приказом Минздравсоцразвития

Российской Федерации

от 03.02.2005 N 112

Отраслевая статистическая отчетность

Сведения
о деятельности учреждения здравоохранения (медицинского
формирования), принимавшего участие в ликвидации медико-санитарных
последствий чрезвычайных ситуаций

Представляют:	Сроки представления:		Форма N 55
Учреждения здравоохранения, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, - территориальному центру медицины катастроф	до 5 января		Утверждена приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 03.02.2005 N 112
Территориальные центры медицины катастроф сводные сведения - органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации	в установленные последним сроки.
Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации - Минздраву России	в установленные последним сроки.		Годовая

Наименование отчитывающейся организации ____________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	Отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	Территории по ОКАТО	министерства (ведомства) органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6	7

Распределение чрезвычайных ситуаций по числу пострадавших

(0100)

Наименование чрезвычайной ситуации	N строки	Число ЧС всего	Число пострадавших (пораженных + погибших)		из них погибших		Из общего числа чрезвычайных ситуаций
			всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	без пострадавших	локальные (1-10 пострадавших)		местные (11-50 пострадав ших)		территориальные (51-500 пострадав ших)		региональные (51-500 пострадавших, 2 субъекта Российской Федерации)		федеральные (свыше 500 пострадавших)		трансграничные*)
							число ЧС	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших	число ЧС	число пострадавших
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Всего	01
- из них: Техногенные - всего - из них:	02
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03
Авиационные катастрофы	04
Аварии на автодорогах	05
Аварии водного транспорта	06
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)	07
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11
- из них на коммунальных системах ЛПУ	12
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)	13

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14
Прочие техногенные ЧС	15
Природные - всего - из них:	16
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19
- из них сильный мороз	20
Природные пожары	21
Прочие природные ЧС	22
Биолого-социальные - всего	23
- в том числе: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего:	24
- из них: кишечные инфекции	25
- в том числе: холера	26
брюшной тиф	27
паратиф А, В, С	28
шигеллез (бактериальная дизентерия)	29
другие сальмонеллезные инфекции	30
другие бактериальные пищевые отравления	31
- из них: стафилококковые пищевые отравления	32
ботулизм	33
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38
малярия	39
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	40
грипп	41
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44
Прочие биолого-социальные ЧС	45
Социальные - всего	46
- из них: Терроризм	47
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48
Межэтнические конфликты	49
Вооруженные конфликты	50
Массовые беспорядки	51
Прочие социальные ЧС	52
Прочие ЧС	53

*) Трансграничная ЧС - поражающие факторы выходят за пределы Российской Федерации,

либо ЧС, которая произошла за рубежом, затрагивает

территорию Российской Федерации,

Формирования службы медицины катастроф, участвовавшие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций

Наименование формирований	N строки	Число формирований, выезжавших на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС		Число выездов на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС		Число пораженных, получивших медицинскую помощь
		всего	из них штатных формирований	всеми формированиями	из них штатными формированиями	всего	из них детей до 14 лет
1	2	3	4	5	6	7	8
ВСЕГО	01
- в том числе: полевой многопрофильный госпиталь	02
медицинские отряды	03
бригады быстрого (экстренного) реагирования	04
бригады специализированной медицинской помощи СМК - всего	05
- из них: хирургические	06
детские хирургические	07
травматологические	08
детские травматологические	09
ожоговые	10
ангиохирургические	11
нейрохирургические	12
инфекционные	13
токсикотерапевтические	14
психиатрические	15
неврологические	16
детские психоневрологические	17
трансфузиологические	18
акушерско-гинекологические	19
радиологические	20
офтальмологические	21
челюстно-лицевой хирургии	22
отоларингологические	23
урологические	24
лабораторно-диагностические	25
анестезиологические	26
реанимационные	27
терапевтические	28
педиатрические	29
судебной медицинской экспертизы	30
прочие (расшифровать)	31
торакальные
бригады первой врачебной помощи (врачебно-сестринские бригады)	32
бригады экстренной доврачебной медицинской помощи	33
бригады скорой медицинской помощи	34
- из них: фельдшерские	35
врачебные (лечебно-эвакуационные)	36
специализированные	37
- из них: травматологические	38
кардиологические	39
неврологические	40
интенсивной терапии	41
психиатрические	42
акушерско-гинекологические	43
хирургические	44
токсикологические	45
реанимационные	46
гематологические	47
педиатрические	48
прочие (расшифровать)	49
специализированные противоэпидемические бригады	50
санитарно-эпидемиологические отряды	51
санитарно-эпидемиологические бригады - всего	52
- из них: радиологические бригады	53
санитарно-токсилогические бригады	54
эпидемиологические бригады	55
Группы радиационной разведки	56
Группы санитарно-эпидемиологической разведки	57
Группы химической (токсикологической) разведки	58
Прочие формирования (расшифровать)	59

(201) Число пострадавших в ЧС, обслуженных отделением экстренной и планово-консультативной помощи всего 01: _____,

в том числе детей 02: ________

Использование коечного фонда лечебно-профилактических учреждений в чрезвычайных ситуациях

(0300)

Специализация коек	N строки	Число среднегодовых коек, развернутых в ЧС	Поступило больных		Выписано больных		Умерло		Проведено пораженными койко-дней
			всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Хирургические: для взрослых для детей	01
	02
Травматологические: для взрослых для детей	03
	04
Нейрохирургические: для взрослых для детей	05
	06
Ожоговые	07
Токсикологические	08
Нефрологические: для взрослых для детей	09
	10
Инфекционные: для взрослых для детей	11
	12
Терапевтические	13
Педиатрические	14
Психиатрические: для взрослых для детей	15
	16
Общие	17
Прочие: для взрослых для детей	18
	19
Реанимации и интенсивной терапии	20
ВСЕГО КОЕК	21

Распределение пораженных в чрезвычайных ситуациях по тяжести поражения

Наименование чрезвычайной ситуации	N строки	Число пораженных		в том числе по степени тяжести поражения
		Всего	в том числе детей	Крайне тяжелые		Тяжелые		Средней тяжести		Легкие
				всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Всего	01
- из них: Техногенные - всего - из них:	02
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03
Авиационные катастрофы	04
Аварии на автодорогах	05
Аварии водного транспорта	06
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)	07
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11
из них на коммунальных системах ЛПУ	12
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	13
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14
Прочие техногенные ЧС	15

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Природные - всего - из них:	16
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19
- из них сильный мороз	20
Природные пожары	21
Прочие природные ЧС	22
Биолого-социальные всего - в том числе:	23
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего:	24
- из них: кишечные инфекции	25
- в том числе: холера	26
брюшной тиф	27
паратиф А, В, С	28
шигеллез (бактериальная дизентерия)	29
другие сальмонеллезные инфекции	30
другие бактериальные пищевые отравления	31
- из них: стафилококковые пищевые отравления	32
ботулизм	33
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38
малярия	39
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	40
грипп	41
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44
Прочие биолого-социальные ЧС	45
Социальные - всего	46
- из них: Терроризм	47
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48
Межэтнические конфликты	49
Вооруженные конфликты	50
Массовые беспорядки	51
Прочие социальные ЧС	52
Прочие ЧС	53

Медицинская помощь пораженным в чрезвычайных ситуациях

Наименование чрезвычайной ситуации	N строки	Число пораженных, которым оказана медицинская помощь		в том числе по видам медицинской помощи										Из числа пораженных
														Госпитализированы		Эвакуированы		Умерли
				первая медицинская		доврачебная		первая врачебная		квалифицированная		специализированная						до начала эвакуации из очага		в ходе эвакуации до лечебно-профилактического учреждения		в лечебно-профилактическом учреждении
		Всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей	всего	в том числе детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
ВСЕГО	01
- из них: Техногенные - всего - из них:	02
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03
Авиационные катастрофы	04
Аварии на автодорогах	05
Аварии водного транспорта	06
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)	07
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11
- из них на коммунальных системах ЛПУ	12

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т. д.)	13
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14
Прочие техногенные ЧС	15
Природные - всего - из них:	16
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19
- из них сильный мороз	20
Природные пожары	21
Прочие природные ЧС	22
Биолого-социальные всего - в том числе:	23
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	24
- из них: кишечные инфекции	25
- в том числе: холера	26
брюшной тиф	27
паратиф А, В, С	28
шигеллез (бактериальная дизентерия)	29
другие сальмонеллезные инфекции	30

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
другие бактериальные пищевые отравления	31
- из них: стафилококковые пищевые отравления	32
ботулизм	33
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38
малярия	39
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	40
грипп	41
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44
Прочие биолого-социальные ЧС	45

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24
Социальные - всего	46
- из них: Терроризм	47
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48
Межэтнические конфликты	49
Вооруженные конфликты	50
Массовые беспорядки	51
Прочие социальные ЧС	52
Прочие ЧС	53

Распределение чрезвычайных ситуаций по продолжительности ликвидации их медико-социальных последствий

Наименование чрезвычайной ситуации	N строки	Число ЧС всего	Из них по продолжительности
			до 1 час.	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Всего	01
- из них: Техногенные - всего - из них:	02
Аварии пассажирских поездов и поездов метрополитена	03
Авиационные катастрофы	04
Аварии на автодорогах	05
Аварии водного транспорта	06
Пожары и взрывы (с возможным последующим горением)	07
Аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
Аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09
Аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
Аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях - всего	11
- из них на коммунальных системах ЛПУ	12
Аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)	13
Внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	14
Прочие техногенные ЧС	15
Природные - всего - из них:	16
Опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	17
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	18
Опасные метеорологические и гелиогеофизические явления (бури, ураганы, смерчи, снежные лавины, засуха, цунами, высокие уровни воды, наводнения и т.д.)	19
- из них сильный мороз	20
Природные пожары	21
Прочие природные ЧС	22
Биолого-социальные всего - в том числе:	23
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	24
- из них: кишечные инфекции	25
- в том числе: брюшной тиф	26
холера	27
паратиф А, В, С	28
шигеллез (бактериальная дизентерия)	29
другие сальмонеллезные инфекции	30
другие бактериальные пищевые отравления	31
- из них: стафилококковые пищевые отравления	32
ботулизм	33
бактериальные зоонозы (чума, сибирская язва, лептоспироз и т.д.)	34
риккетсиозы (сыпной тиф, лихорадка Ку и т.д.)	35
вирусные инфекции центральной нервной системы (острый полиомиелит, бешенство, клещевой вирусный энцефалит, вирусный менингит и т.д.)	36
вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, и вирусные геморрагические лихорадки (геморрагические лихорадки и т.д.)	37
вирусный гепатит (острый гепатит А, В, С)	38
малярия	39
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]	40
грипп	41
Отравление лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами	42
Токсическое действие веществ преимущественно немедицинского назначения	43
Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин	44
Прочие биолого-социальные ЧС	45
Социальные - всего	46
- из них: Терроризм	47
Бандитизм, действия организованных преступных групп	48
Межэтнические конфликты	49
Вооруженные конфликты	50
Массовые беспорядки	51
Прочие социальные ЧС	52
Прочие ЧС	53

Руководитель ________________________________  ___________________

организации             (Ф.И.О.)                   (подпись)

Должностное лицо, ________________________  ________________________

ответственное за      (должность)     (Ф.И.О.)      (подпись)

составление формы ____________________ "__ " ____________ 20___год

                     (номер контактного      (дата составления

                         телефона)               документа)