Приложение N 4. Сведения о медико-санитарных последствиях чрезвычайных ситуаций за 1 квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год

Приложение N 4

к приказу Комитета

по здравоохранению

Алтайского края

от 01.04.2005 г. N 96

Медицинская документация Форма N 1/МК Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г. N 112

Сведения о медико-санитарных последствиях чрезвычайных ситуаций
за 1 квартал, первое полугодие, 9 месяцев, год

Наименование чрезвычайной ситуации	N строки	Число ЧС	Число пострадавших		Из них:						Число койко-дней, проведенных в стационаре
					погибло		оказана амбулаторная помощь		оказана стационарная помощь
			всего	в т.ч. детей	всего	в т.ч. детей	всего	в т.ч. детей	всего	в т.ч. детей	всего	в т.ч. детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего	01
в том числе: Техногенные - всего - из них	02
аварии на ж/д транспорте	03
авиационные катастрофы	04
аварии на автодорогах	05
аварии водного транспорта	06
пожары и взрывы	07
аварии с выбросом (угрозой выброса) аварийно химически опасных веществ (АХОВ)	08
аварии с выбросом (угрозой выброса) радиоактивных веществ (РВ)	09
аварии с выбросом (угрозой выброса) опасных биологических веществ (ОБВ)	10
аварии на системах жизнеобеспечения: на электроэнергетических, коммунальных системах, на очистных сооружениях	11
аварии гидродинамические (прорывы плотин, дамб, шлюзов и т.д.)	12
внезапное обрушение зданий, сооружений, пород	13
Природные - всего из них:	14
опасные геофизические явления (землетрясения, извержения вулканов)	15
Опасные геологические явления (оползни, обвалы, склоновой смыв и т.д.)	16
опасные метеорологические и гелиогеофизические явления	17
Биолого-социальные - всего	18
Социальные - всего - из них:	19
терроризм	20
Прочие ЧС	21

Руководитель ___________________________________ _________________

                           (подпись)                  (Ф.И.О.)