Приложение N 3. Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)

Приложение N 3

к приказу Комитета

по здравоохранению

Алтайского края

от 01.04.2005 г. N 96

Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф

Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф

Медицинская документация Форма N 167/у-05_____ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 30.02.2005 N 112

Сопроводительный лист N _____ (для пораженного в чрезвычайной ситуации) 1. Фамилия ___________________________________ 2. Имя ___________________________________ 3. Отчество ___________________________________ со слов, по документам 4. Пол 1 - м 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) ___ 6. Наименование источника ЧС*) __________________ 7. Место возникновения ЧС_______________________ _______________________________________________ (вписать адрес) 8. Диагноз _____________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ 9. Состояние здоровья 1 - контакт с больным или возможность заражения, 2 - легко пораженный. 3 - средней тяжести, 4 - тяжелый, 5 - крайне тяжелый (подчеркнуть) 10. Вид оказанной помощи 1 - первая медицинская 2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, 4 - квалифицированная 5 - специализированная (подчеркнуть) 11. Оказанная помощь 1 - остановка кровотечения, 2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция. 4 - операция, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, 7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, 9 - наркоз (подчеркнуть) и 10 - др. (вписать)___________________________ ____________________________________ 12. Доставлен (медицинская эвакуация) в _____________________________________ ____________________________________ 12.1 "___" час "___" мин_________ 20____г 12.2. по вызову, принятому в "____" час "____" мин _________20____________г. 13. Вид эвакотранспортного средства_____________________________ _____________________________________ 14. Врач _____________________________________ (фельдшер) фамилия 15. Наименование последующего этапа_______________________________ _________________________________________________________________________ 16. Диагноз ____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 17. Оказанная помощь на данном этапе_____________ ____________________________________ 18. Состояние здоровья 1 - здоров, 2 - контакт с больным или возможность заражения. 3 - легко пораженный, 4 - средней тяжести, 5 - тяжелый, 6 - край# не# тяжелый (подчеркнуть) 19. Умер 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3 - др (вписать) ________________________ "____" час "___" мин______________20_______г 20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

Л и н и я о т р е з а

Талон к Сопроводительному листу N _____ (для пораженного в чрезвычайной ситуации) 1. Фамилия ____________________________________ 2. Имя _________________________________________ 3. Отчество ____________________________________ со слов, по документам 4. Пол 1 - м 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) __ 6. Наименование источника ЧС*) __________________ 7. Место возникновения ЧС_______________________ _______________________________________________ (вписать адрес) 8. Дата и время поражения "____ " час "_______" мин __________________________20_______ г 9. Вид оказанной помощи 1 - первая медицинская, 2 - доврачебная, 3 - первая врачебная, 4 - квалифицированная, 5 - специализированная (подчеркнуть) 10. Оказанная помощь (1 - остановка кровотечения, 2 - искусственное дыхание, 3 - кардиостимуляция, 4 - операции, 5 - инъекции, 6 - иммобилизация, 7 - переливание крови, 8 - кровезаменителей, 9 - наркоз (подчеркнуть) и 10 - др (вписать) ______________________________________________ ______________________________________________ 11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________ ______________________________________________ 11.1."_____" час"_____" мин._____________ 20_____г 11.2. по вызову, принятому в "_____ " час "_____" мин ________________________20________г 12. Вид эвакотранспортного средства ______________ _______________________________________________ 13. Врач_______________________________________ (фельдшер) Фамилия 14. Диагноз при направлении 1 - формирования. 2 - скорой медицинской помощи, 3 - поликлиники, 4 - консультантом (подчеркнуть и вписать диагноз) _____ _______________________________________________ 15. Диагноз приемного отделения _________________ _______________________________________________ _______________________________________________ 16. Заключительный _____________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ 1 - история болезни, 2 - амбулаторная карта. 3 - патолого-анатомический протокол (подчеркнуть) N ____ 17. Операция "_____" час_______________ 20_____г 18. Провел в стационаре ___________ дней_______час 19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть) 20. Выписан 1 - здоровым, 2 - е# улучшением, 3 - без улучшения, 4 - с увечьем, 5 - умер (подчеркнуть) _______ 20__г 21. Умер 1 - до начала эвакуации, 2- в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3 - др (вписать) "____ " час "____ " мин __________________20 ________г 22. Переведен _________________________________ _____________________20_______ г 23. Замечания учреждения здравоохранения ________ _______________________________________________ _______________________________________________ 24. Врач_________________отделения _____________ фамилия