Приложение N 13. Рекомендации по заполнению формы N 165/у-05 "Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)"

Приложение N 13

к приказу Комитета

по здравоохранению

Алтайского края

от 01.04.2005 г. N 96

Рекомендации
по заполнению формы N 165/у-05 "Донесение
о чрезвычайной ситуации (первичное,
последующее, заключительное)"

Форма N 165/у-05 "Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)" (далее - Донесение) является медицинским учетным документом, предназначенным для первичного, последующего (в динамике, с нарастающим итогом по мере ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций) и заключительного (по завершению ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций) учета числа чрезвычайных ситуаций, количества пострадавших (пораженных и погибших) в них, а также для отражения состояния пораженных и характера оказанной им медицинской помощи.

Вид Донесения указывается путем подчеркивания в названии соответствующего слова "первичное", "последующее", "заключительное".

Донесение (первичное) состоит из 12 строк. Руководитель первого прибывшего в район (зону) чрезвычайной ситуации формирования службы медицины катастроф (бригады скорой медицинской помощи), принимающий участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации заполняет строки с 1 по 7 Донесения и немедленно передает его любым доступным видом связи в КЦМК. Диспетчер ОДС КЦМК заполняет строки с 8 по 12 Донесения (первичного) и немедленно передает Донесение (первичное) в объеме 12 строк (первый лист Донесения) во Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В случае самостоятельного поступления пораженных в учреждение здравоохранения Донесение (первичное) заполняется его руководителем.

Донесения (последующее и заключительное) заполняются руководителем формирования службы медицины катастроф (бригады скорой медицинской помощи), официально назначенным органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации ответственным за ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации и передаются в КЦМК

В Донесениях (последующих) заполняются все строки, кроме строки 14.1. "Продолжительность ликвидации ЧС".

В конце указывается должность и фамилия медицинского работника, составившего Донесение.

Донесения (последующие) представляются в установленные сроки дважды в сутки по состоянию на 8.00 и 20.00 (по местному времени).

Донесение (заключительное) заполняется в полном объеме и представляется по завершении ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуаций.

Донесения (последующее и заключительное) передаются во Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации только в случае особого указания.

При заполнении формы N 165/у-05:

а) в левом верхнем углу вписывается наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф, заполняющего Донесение;

б) в строке 1 Донесения "Дата ЧС" указываются число и месяц двузначными цифрами, год четырехзначными цифрами;

в) в строке 1.1 Донесения "Время" указываются часы и минуты двузначными цифрами;

г) в строке 2 Донесения "Наименование ЧС" указывается наименование в соответствии с перечнем источников чрезвычайных ситуаций для здравоохранения;

д) в строке 3 Донесения "Место ЧС" указывается месторасположение возникшей чрезвычайной ситуации и наименование республики, края, области, автономного округа, города, района города, населенного пункта, на территории которых возникла чрезвычайная ситуация или которые оказались наиболее близки к месту ее возникновения (по возможности вписать адрес);

е) в строке 4 Донесения "Наименование объекта, на котором возникла ЧС" указывается наименование предприятия, учреждения, организации, общественного места, здания, вида транспорта и т.п.;

ж) в строке 5 Донесения "Количество пострадавших: всего" и в строке 5.1 "из них детей" указывается соответственно число пострадавших всего и из них детей (в возрасте 0-17 лет включительно) на время подачи первичного, последующих (с нарастающим итогом) и заключительного Донесения;

з) в строке 6 Донесения "Число погибших: всего" и в строке 6.1 "из них детей" указывается соответственно число погибших всего и из них детей (в возрасте 0-17 лет включительно) на время подачи первичного, последующих (с нарастающим итогом) и заключительного Донесения;

и) в строке 7 Донесения "Характеристика и обстоятельства ЧС" указывается причина и обстоятельства ЧС (неосторожное обращение с огнем при пожаре или употребление алкоголя при ДТП и т.п.);

к) в строке 8 Донесения указывается имеется или не имеется возможность у СМК справиться с чрезвычайной ситуацией собственными силами;

л) в строке 9 Донесения указываются дополнительные силы и средства, необходимые для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;

м) в строке 10 Донесения указываются проведенные мероприятия по локализации и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, количество привлеченных медицинских формирований СМК, число госпитализированных и тяжесть состояния здоровья пораженных.

н) в строке 11 Донесения указываются контактные телефоны (факс, электронный адрес) начальника штаба по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации;

о) в строке 12 Донесения указывается фамилия и должность медицинского работника, составившего Донесение (первичное);

п) в строке 13 Донесения отмечается знаком "+" в соответствующих графах число пострадавших в чрезвычайной ситуации до масштабу поражения;

р) в строке 14.1 Донесения указывается продолжительность ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;

с) строки 15.1-15.7 Донесения заполняются только в последующих Донесениях (нарастающим итогом) и в заключительном Донесении.

В строке 15.3 Донесения указываются лица, имевшие контакт с инфекционным больным или возможность заражения при чрезвычайной ситуации.

В строках 15.4-15.7 Донесения указывается число пораженных по степени тяжести поражения из строки 15.1 "Пораженные";

т) в строках 16.1-16.5 Донесения "Вид медицинской помощи" в графах 3, 4 указывается число пораженных в чрезвычайной ситуации по видам оказанной им медицинской помощи;

у) в строках 17.1-17.4 Донесения указывается распределение числа пораженных, в том числе детей (0-17 лет включительно) для оказания медицинской помощи, в последующих и заключительном Донесениях.

В строке 17.1 Донесения "Госпитализированы в учреждения здравоохранения" указывается число пораженных, в том числе детей, направленных на госпитализацию в учреждения здравоохранения за пределы района (зоны) чрезвычайной ситуации.

В строке 17.2 Донесения "Направлены на амбулаторное лечение" указывается число пораженных, в том числе детей, направленных на амбулаторное лечение за пределы района (зоны) чрезвычайной ситуации.

В строке 17.3 Донесения "Оставлены на месте по показаниям" указывается число пораженных, в том числе детей, которые подлежат эвакуации только санитарным авто- или авиатранспортом.

В строке 17.4 Донесения "Отказ от госпитализации" указывается число пораженных, в том числе детей, отказавшихся от госпитализации;

ф) в таблице 18 Донесения указываются формирования службы медицины катастроф, выезжавшие на ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.

х) в таблице 19 Донесения указывается сведения о транспортных средствах, использованных для эвакуации пострадавших при чрезвычайной ситуации.

В конце Донесения указывается фамилия и должность руководителя учреждения (формирования) службы медицины катастроф, составившего Донесение.