Приложение N 14. Рекомендации по заполнению формы N 167/y-05 "Сопроводительного листа (для пораженного в чрезвычайной ситуации)"

Приложение N 14

к приказу Комитета

по здравоохранению

Алтайского края

от 01.04.2005 г. N 96

Рекомендации
по заполнению формы N 167/y-05 "Сопроводительного листа
(для пораженного в чрезвычайной ситуации)"

Форма N 167/у-05 "Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)" (далее Сопроводительный лист) является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи пораженным (больным) на этапах медицинской эвакуации.

Сопроводительный лист состоит из двух разделов: собственно Сопроводительного листа и Талона к сопроводительному листу (далее - Талон).

Сопроводительный лист содержит 20 строк, Талон - 24 строки.

Сопроводительный лист (строки 1-20) и Талон к нему (строки 1-14) заполняются медицинским работником (врачом, фельдшером, судмедэкспертом) бригады скорой медицинской помощи, медицинского формирования службы медицины катастроф при оказании помощи пораженному в зоне ЧС и в случаях доставки пораженного в приемное отделение стационара учреждения здравоохранения или амбулаторно-поликлиническое учреждение, при отказе больного от госпитализации Талон выдается ему на руки для последующего учета в случае самостоятельного обращения пораженного в стационар или поликлинику

По выполнении задания руководитель бригады, формирования СМК передает сопроводительный лист в орметодкабинет# своего ЛПУ.

Талон направляется с пораженным при его эвакуации из района (зоны) чрезвычайной ситуации или на последующий этап эвакуации и вклеивается в историю болезни (амбулаторную карту), которая оформляется на пораженного в учреждении здравоохранения. На истории болезни в правом верхнем углу ставится отметка "ЧС".

Строки 15-24 Талона заполняются в стационаре учреждения здравоохранения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Если пораженный не был госпитализирован талон заполняется врачом приемного отделения (дежурным врачом) учреждения здравоохранения и пересылается в орметодкабинет# ЛПУ, оказавшего медицинскую помощь пораженному в ЧС на данном этапе с соответствующей отметкой путем подчеркивания "обслужен амбулаторно".

Талон при выписке пораженного из стационара, при переводе в другое учреждение здравоохранения или в случае его смерти отрывается и пересылается в орметодкабинет# ЛПУ, оказавшего медицинскую помощь пораженному в ЧС на данном этапе.

При переводе (направлении) пораженного в другое ЛПУ (стационар, поликлинику) ему выдается направление на госпитализацию (амбулаторное лечение) с отметкой "ЧС" в правом верхнем углу.

При заполнении формы N 167/у-05:

а) в левом верхнем углу Сопроводительного листа и Талона указывается полное название учреждения здравоохранения или наименование формирования службы медицины катастроф, заполнившего Сопроводительный лист и Талон, указывается также его адрес (почтовый индекс, наименование республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома);

б) в строках 1-3 Сопроводительного листа и Талона указывается фамилия, имя, отчество пораженного с его слов, со слов родственников или знакомых с пораженным или в соответствии с имеющимися у пораженного документами документам (паспорт, удостоверение личности и т.п.);

в) в строке 4 Сопроводительного листа и Талона указывается пол пораженного путем обведения кружком соответствующих цифр: 1 (мужской пол), 2 (женский пол);

г) в строке 5 Сопроводительного листа и Талона указывается число полных лет для пораженных старше 1 года или число месяцев для пораженных младше 1 года и обводится кружком нужное слово "лет" или "мес";

д) в строке 6 Сопроводительного листа и Талона указывается наименование чрезвычайной ситуации в соответствии с перечнем источников чрезвычайных ситуаций для здравоохранения;

е) в строке 7 Сопроводительного листа и Талона указывается подробное месторасположение возникшей чрезвычайной ситуации;

ж) в строке 8 Сопроводительного листа указывается основной диагноз;

з) в строке 9 Сопроводительного листа указывается состояние здоровья пораженного;

и) в строке 10 Сопроводительного листа и строке 9 Талона указывается вид оказанной медицинской помощи пораженному;

к) в строке 11 Сопроводительного листа и строке 10 Талона указывается оказанная помощь пораженному;

л) в строке 12 Сопроводительного листа и строке 11 Талона указывается, куда доставлен пораженный (полное название учреждения здравоохранения) и его адрес;

м) в строке 13 Сопроводительного листа и строке 12 Талона указывается наименование транспортного средства (санитарный автотранспорт, санитарный вертолет и т.д.), которым пораженный эвакуирован из района (зоны) чрезвычайной ситуации.

н) в строке 15 не заполняется;

о) в строке 16 не заполняется;

п) в строке 17 не заполняется;

р) в строке 20 Сопроводительного листа вписываются все особенности, связанные с транспортировкой и организацией эвакуации пораженного;

с) в строке 15 Талона вписывается диагноз, установленный пораженному врачом приемного отделения стационара учреждения здравоохранения;

т) в строке 16 Талона указывается диагноз, установленный пораженному по завершении лечения в учреждении здравоохранения. Подчеркивается пункт (2-4), соответствующий виду документа (история болезни, амбулаторная карта, патолого-анатомический протокол), в котором указан заключительный диагноз и вписывается его номер;

у) в строке 17 Талона указывается местное время (час) и дата (день, месяц, год) проведения операции пораженному и вписывается ее наименование;

ф) в строке 18 Талона указывается число дней, проведенных пораженным в стационаре учреждения здравоохранения, если срок пребывания в стационаре менее суток, то указывается число часов;

х) в строке 20 Талона указывается исход лечения пораженного;

ц) в строке 22 Талона указывается наименование учреждения здравоохранения, в которое переведен пораженный;

ч) в строке 23 Талона указываются замечания учреждения здравоохранения;

ш) в строке 24 Талона указывается фамилия врача, заполнившего Талон.