Приложение N 2. Донесение о чрезвычайной ситуации

Приложение N 2

к приказу Комитета

по здравоохранению

Алтайского края

от 01.04.2005 г. N 96

Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф

Медицинская документация Форма N 165/у-05_____ Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от N

Донесение о чрезвычайной ситуации
(первичное, последующее, заключительное)

(подчеркнуть)

по состоянию на _____час. _________ 200_ г.

1. Дата ЧС _______ 1.1. Время (местное)________ (московское) _____

2. Наименование ЧС _______________________________________________

3. Место ЧС ______________________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС __________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Количество пострадавших: всего______ 5.1. из них детей ________

6. Количество погибших: всего _________ 6.1. из них детей ________

7. Характеристика и обстоятельства ЧС_____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Дополнительные силы и средства ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации

последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских

формирований СМК) ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Должность н# фамилия подписавшего Донесение (первичное) ______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком +)

N строки	Масштаб ЧС (пострадавшие)
	Угроза ЧС (0 пострад.)	Локальная (1-10 чел.)	Местная (11-50 чел.)	Территориальная (51-500 чел.)	Региональная (51-500 чел, 2 субъекта Российской федерации)	Федеральная (свыше 500 чел.)	Трансграничная
13.1.

14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком +)

N строки	Продолжительность ликвидации ЧС
	до 1 часа	от 1 до 5 час.	от 6 до 24 час.	от 1 до 5 дней	от 6 до 10 дней	от 11 до 30 дней	от 1 до 3 мес.	от 4 до 6 мес.	свыше 6 мес.
14.1.

15. Число пораженных и состояние их здоровья 16. Вид оказанной медицинской помощи

N строки	Показатели	Всего	из них детей		N строки	Вид медицинской помощи	Число пораженных всего	из них детей
15.1.	Пораженные:				16.1	Первая медицинская
15.2.	из них: оказавшиеся здороввми#				16.2	Доврачебная
15.3.	контакт с больным или возможность заражения				16.3	Первая врачебная
15.4.	легко пораженные				16.4.	Квалифицированная
15.5.	средней тяжести				16.5	Специализированная
15.6.	тяжелые
15.7.	крайне тяжелые

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

N строки	Вид сортировки	Всего пораженных	из них детей
17.1	Госпитализированы в ЛПУ
17.2	Направлены на амбулаторное лечение
17.3.	Эвакуированы по назначению
17.4.	Оставлены на месте по показаниям
17.5.	Отказ от госпитализации

18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

N стр.	Наименование формирований	Число формирований, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС		Число выездов		Число формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС		Число пораженных, получивших медицинскую помощь
		всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них штатных	всего	из них детей

19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в чрезвычайных ситуациях

Вид транспортных средств	N строки	Число использованных транспортных средств	Число выездов	Число эвакуированных пораженных
Автотранспорт - всего	1
- в том числе: санитарный	2
общего назначения - всего	3
- из них: автобусы	4
легковой	5
грузовой	6
Воздушный транспорт - всего	7
из них: - самолеты - всего	8
в том числе санитарные	9
- вертолеты - всего	10
в том числе санитарные	11
Железнодорожный транспорт	12
в том числе санитарный	13
Водный транспорт	14
в том числе санитарный	15
Прочий (расшифровать)	16

Должность и фамилия подписавшего Донесение

(последующее и заключительное):_________________________________

________________________________________________________________