Приложение 3. Ходатайство о поощрении гражданина в виде объявления Благодарности Губернатора Камчатского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Положению о Благодарности
Губернатора Камчатского края

Ходатайство
о поощрении гражданина в виде объявления Благодарности Губернатора Камчатского края 1

1. Сведения о гражданине, представляемом к поощрению:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения (число, месяц, год) и место рождения (республика, край, область, город/район)
Место работы (службы/учебы) (точное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)
Наименование занимаемой должности
Принадлежность к гражданству
Пол
Регистрация по месту жительства/пребывания
Место фактического проживания
Наличие профессионального образования (окончил(а) (наименование образовательной организации), когда, уровень профессионального образования)
Квалификация по профессии/специальность или направление подготовки
Общий стаж работы (службы) 2
в Камчатском крае
в отрасли (сфере) 3
в данном коллективе 4
Какими наградами/какие поощрения федеральных государственных органов награжден(а)/имеет (чем, когда) 5
Какими наградами/какие поощрения государственных органов Камчатского края, органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае или организаций награжден(а)/имеет, дата награждения/поощрения 6

2. Сведения о работе:

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием наименования организации	Фактическое место нахождения организации (муниципальное образование, субъект Российской Федерации (военный округ, флот)
поступления	ухода

Сведения пунктов 1 и 2 соответствуют персональным данным учета кадров и трудовой книжки.

М.П.

(должность руководителя/работника кадрового подразделения организации) 7		(подпись, инициалы, фамилия)

"___" _____ 20 ___ г.

Контактный телефон организации: _________________________________________________

Адрес электронной почты организации: ____________________________________________

3. Характеристика гражданина, представляемого к награждению

3.1. Характеристика представляемого к награждению с указанием конкретных заслуг и достижений гражданина или описание проявленного им мужества и отваги: 8 __________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

3.2. Характеристика с указанием конкретных заслуг и достижений представляемого к поощрению гражданина - победителя (призера/лауреата) краевого конкурса, чемпионата, соревнования по профессиональному мастерству, иного мероприятия (далее - мероприятие):

Сфера и вид деятельности, в которой занят представляемый к поощрению (физическая культура и спорта, искусство, творческая, научная (научно-исследовательская), образовательная, учебная деятельность)
Наименование образовательной организации (если гражданин, представляемый к поощрению, получает в этой организации дополнительное образование)
Наименование творческого, спортивного или иного коллектива, членом которого является представляемый к поощрению
Руководитель данного коллектива, педагог, тренер, наставник (фамилия, инициалы, звания (при наличии)
Продолжительность занятия (стаж) соответствующим видом деятельности и опыт участия в подобных мероприятиях
Лауреатские/спортивные и иные звания/разряды
Информация о мероприятии (наименование, дата, место проведения)
Организатор (соорганизатор)/учредитель (соучредитель) мероприятия
Категория и возраст участников мероприятия
Количество номинаций/призовых мест (при наличии)
Количество участников/лауреатов/победителей
Наименование и реквизиты документов, подтверждающих участие в мероприятии, и о подведении итогов мероприятия
Наименование номинации (при наличии)
Результат и достижение в мероприятии/занятое место (при наличии) 9
Вид полученной награды (победителя /лауреата/ призера) в связи с участием в мероприятии (кубок, премия, диплом, др.)
Иные сведения, связанные с участием гражданина в мероприятии

4. В соответствии с Положением о Благодарности Губернатора Камчатского края кандидатура:

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

рекомендована к поощрению в виде объявления Благодарности Губернатора Камчатского края 10 _________________________________________________________________________ _

(собранием работников организации/иным уполномоченным коллегиальным органом организации (при наличии) (дата обсуждения, номер протокола/решения)

____________________________________________________________________ ________

должностным лицом (должность, фамилия, инициалы должностного лица, инициирующего данное ходатайство)

по предложению (при наличии) 11 ________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(заинтересованное лицо, внесшее предложение о поощрении)

5. Предполагаемая дата вручения Благодарности Губернатора Камчатского края - "__" ______ 20 ___ г.

Приложение (примерный перечень): 12

копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

выписка из протокола собрания работников организации (в случае внесения ходатайства коллективом организации) либо выписка из решения иного коллегиального органа, уполномоченного на принятие таких решений, по месту основной работы (службы) или общественной деятельности (при наличии)-,

документы и материалы, подтверждающие, что гражданин (за исключением представления к поощрению гражданина за проявленные мужество и отвагу) ранее был отмечен наградами (поощрениями) федеральных государственных органов, государственных органов Камчатского края, органов местного самоуправления муниципальных образований в Камчатском крае и (или) неоднократно отмечен поощрениями организаций;

копия протокола или иного решения (документа) о подведении итогов, подтверждающих победу, присуждение звания призера (лауреата) в краевых конкурсах, чемпионатах, соревнованиях по профессиональному мастерству, ином мероприятии;

рекомендации-отзывы видных деятелей в области науки, культуры, искусства, воспитания, просвещения и спорта, авторитетных представителей общественности и деловых кругов (при наличии)-,

иные информационные и справочные материалы, подтверждающие соответствующие заслуги и достижения гражданина, представляемого поощрению;

согласие гражданина на обработку персональных данных.

М.П. (при наличии)

Руководитель 13		Председательствующий на заседании собрания работников организации 14
(наименование должности инициатора внесения ходатайства)		(наименование должности)
(подпись) (фамилия, инициалы)		(подпись) (фамилия, инициалы)
"___" _____ 20 ___ г.		"___" _____ 20 ___ г.

Заключение 15

____________________________________________________________________ _________

(глава муниципального района (городского округа) в Камчатском крае, на территории которого осуществляет деятельность представляемый к поощрению)

____________________________________________________________________ _________

Ходатайство о внесении Губернатору Камчатского края кандидатуры:

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

о поощрении в виде объявления Благодарности Губернатора Камчатского края ___________:

____________________________________________________________________ ________

(указывается содержание мнения главы муниципального района (городского округа) в Камчатском крае) 16

____________________________________________________________________ _________

(наименование должности)	(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П. при наличии

"___" _____ 20 ___ г.

Заключение 17

____________________________________________________________________ _________

(руководитель исполнительного органа государственной власти Камчатского края, осуществляющего функции по реализации региональной политики в соответствующей сфере)

____________________________________________________________________ _________

Ходатайство о внесении Губернатору Камчатского края кандидатуры:

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

о поощрении в виде объявления Благодарности Губернатора Камчатского края __________:

____________________________________________________________________ _________

(указывается содержание мнения руководителя исполнительного органа государственной власти района Камчатского края) 18

____________________________________________________________________ _________

(наименование должности)	(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П. при наличии

"___" _____ 20 ___ г.

1. Ходатайство вносится в срок не позднее чем за 30 календарных дней до даты, к которой приурочивается вручение Благодарности Губернатора Камчатского края (указывается в пункте 5 формы ходатайства).

2. Не указывается в случае ходатайства в отношении гражданина из числа обучающихся (воспитанников, учащихся, студентов, аспирантов).

3. Рекомендуемый стаж (стаж активной общественной деятельности) представляемого к поощрению составляет не менее 3 лет.

4. Рекомендуемый стаж представляемого к поощрению составляет не менее 1 года.

5. Указываются в хронологическом порядке по старшинству видов наград (памятные и юбилейные на