Приложение 5. Согласие гражданина на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Положению о Благодарности
Губернатора Камчатского края

Форма согласия гражданина

на обработку персональных данных

Согласие
гражданина на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________,____________ _,

(фамилия имя, отчество (при его наличии) гражданина (субъекта персональных данных) (дата рождения)

____________________________________________________________________ _________

(данные документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие Аппарату Губернатора и Правительства Камчатского края (пл. Ленина, дом 1, город Петропавловск- Камчатский, 683040) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, предоставляемых мною в соответствии с нормативными правовыми актами Камчатского края в целях рассмотрения необходимых документов о поощрении меня Благодарностью Губернатора Камчатского края, а именно: фамилия, имя, отчество (при его наличии); дата и место рождения; номер и серия документа, удостоверяющего личность; сведения о гражданстве, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе; должность и место работы (службы) (наименование организации); сведения об образовании и профессиональной деятельности; сведения о наличии наград и званий, датах награждения (присвоения); сведения о стаже работы (службы, учебе); иные сведения, необходимые для принятия решения о поощрении меня Благодарностью Губернатора.

Согласен/согласна (ненужное зачеркнуть) на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных мои фамилию, имя, отчество, наименование организации работодателя, структурное подразделение, должность, вид награды Камчатского края, с целью, указанной в настоящем согласии.

Разрешаю поручать обработку моих персональных данных третьему лицу в объеме, необходимом для достижения цели, указанной в настоящем согласии, при соблюдении им принципов и правил обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано в любое время на основании моего письменного заявления с соблюдением требований об уничтожении моих персональных данных в тридцатидневный срок со дня поступления такого отзыва в Аппарат Губернатора и Правительства Камчатского края, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.

"___" _____ 20 ___ г.
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при его наличии) (субъекта персональных данных)

контактный телефон: ____________

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word