Приложение 3

Приложение 3
к Порядку выплаты материальной
помощи на ремонт жилых
помещений отдельным категориям
граждан Республики Крым

                                                                    Форма

                               Акт

                  обследования жилого помещения

  N _______________                             ________________________

                                                        (дата)

________________________________________________________________________

     (месторасположение помещения, в том числе  наименование

                  населенного пункта

________________________________________________________________________

                и улицы, номер дома и квартиры)

     Комиссия, утвержденная решением органа местного самоуправления

     муниципального образования ________________________________________

     от "____" _____________ N ____________,

     в составе председателя

_______________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

     членов комиссии

________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

     и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

     произвела обследование помещения по заявлению

_______________________________________________________________________,

             (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес)

________________________________________________________________________

принадлежащего  заявителю  на основании

________________________________________________________________________

     (реквизиты правоустанавливающего документа)

_______________________________________________________________________

и  составила  настоящий акт обследования жилого помещения

________________________________________________________________________

                  (адрес жилого помещения)

Краткое описание состояния жилого помещения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Заключение комиссии по результатам обследования жилого помещения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Председатель комиссии Члены комиссии