Приложение 1

Приложение 1
к Порядку выплаты материальной
помощи на ремонт жилых
помещений отдельным категориям
граждан Республики Крым

                                                                 Форма

     Руководителю ____________________________________________________

                     (наименование органа труда и социальной

                            защиты населения)

     от ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

     _________________________________________________________________

                                    (адрес)

     тел.: ___________________________________________________________

     удостоверение о праве на льготы: ________________________________

     _________________________________________________________________

              (серия, N, дата выдачи, кем выдано)

     Паспорт: серия _________ N _________ дата выдачи ________________

     Кем выдан _______________________________________________________

                                Заявление

    Прошу  предоставить  дополнительную   меру   социальной   поддержки,

установленную  Государственной  программой  Республики  Крым  "Социальная

поддержка граждан Республики Крым",  утвержденной  постановлением  Совета

министров Республики Крым от 28 декабря 2015 года N 842.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

4.

     Прошу  выплатить  мне  установленную   материальную     помощь через

кредитное учреждение (банк): ____________________________________________

                                    (реквизиты банка и номер счета)

     Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии  с

Федеральным законом  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных".

     "___" ______________ 20___ г.  ____________________  _______________

                                   Фамилия, имя, отчество     Подпись

     Отметка о регистрации заявления

     Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста (расшифровка подписи)

                   Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. ______________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	дата приема заявления	подпись специалиста (расшифровка подписи)