Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Департамента социального развития
Тюменской области
от 25.12.2019 N 52-р

                                В _______________________________________

                                _________________________________________

                                (наименование территориального управления

                                  (отдела) социальной защиты населения)

                                Заявление

    о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка и

      последующих детей (на ребенка, родившегося до 31.12.2019

                             (включительно))

ФИО заявителя	Фамилия
(без сокращений)	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
	Код подразделения
	Гражданство

Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица (СНИЛС) (при наличии)

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

     В  случае  проживания  по адресу, отличному от адреса регистрации по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

     Смена  фамилии (имени, отчества) (указываются все предыдущие фамилии

(имена, отчества) заявителя со дня его рождения)

_________________________________________________________________________

     /-\

     \-/ Да, ____________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии

              (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) <1>

     /-\

     \-/ нет

     <1>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     За  последних  двенадцать календарных месяцев, предшествующих месяцу

подачи  настоящего заявления, я имел (-а) регистрацию по месту жительства

(пребывания)  в  другом  субъекте  Российской  Федерации  / муниципальном

образовании Тюменской области (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ нет ____________________________________________________________

     В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ нигде не  работал (-а)  и не  работаю  по трудовому договору, не

осуществляю  деятельность  в  качестве  индивидуального  предпринимателя,

адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию.

     Факт обучения (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ обучаюсь по очной форме обучения

     /-\

     \-/ не обучаюсь по очной форме обучения

     Являюсь (при наличии статуса отметить "V"):

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

     Прошу   выплатить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  на  третьего

ребенка и последующих детей (нужное отметить):

     /-\

     \-/ на счет, открытый в российской кредитной организации

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой  связи  по   адресу

регистрации по месту жительства

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

регистрации по месту пребывания

     /-\

     \-/ через   организацию   федеральной   почтовой   связи  по  адресу

фактического места жительства

                   Сведения о представителе заявителя

 (заполняются в случае представления интересов гражданина, имеющего право

   на предоставление ежемесячной денежной выплаты на третьего ребенка

                          и последующих детей)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

      Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем

 (заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве

 о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и

ведения совместного хозяйства (сведения о родителе (усыновителе) ребенка,

  состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного

                     или совместного проживания)

Второй родитель (усыновитель)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения
	Гражданство

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  за  последних

двенадцать  календарных  месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего

заявления  имел/имеет  регистрацию  по  месту  жительства  (пребывания) в

другом  субъекте Российской Федерации/муниципальном образовании Тюменской

области (нужное отметить "V"):

     /-\

     \-/ да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

_________________________________________________________________________

 (наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования

    Тюменской области, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                      номер дома, корпуса, квартиры)

     /-\

     \-/ нет ____________________________________________________________

     В  случае  отсутствия трудовой книжки подтверждаю указанные сведения

(отметить "V"):

     /-\

     \-/  родитель   (усыновитель),   не  являющийся  заявителем,   нигде

не  работал  и  не  работает  по  трудовому  договору,  не   осуществляет

деятельность в качестве   индивидуального   предпринимателя,    адвоката,

нотариуса,   занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к   иным

физическим лицам, профессиональная  деятельность  которых в  соответствии

с федеральными  законами  подлежит  государственной   регистрации и (или)

лицензированию.

     Родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,  является (при

наличии статуса отметить

Индивидуальным предпринимателем
Адвокатом
Нотариусом, занимающимся частной практикой
Иным физическим лицом, деятельность которых подлежит регистрации и (или) лицензированию

                            Сведения о детях

   (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство:

     несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими

         23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по

                         очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка <2>	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении несовершеннолетних детей и совершеннолетних детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях по очной форме обучения)<2>

              Сведения о детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Очередность рождения (усыновления)	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, смерти ребенка <2>

     <2>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

                        Сведения о доходах семьи

   (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности,

     предпринимательской деятельности, обучения в образовательных

      организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов,

                      подтвержденных документально)

     Заявляю,    что    за    двенадцать  последних  календарных  месяца,

предшествующих  месяцу  подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи

(нужное отметить):

     /-\

     \-/ не получали доходы в  виде  социальных  выплат  (пенсий,  выплат

безработным,    мер    социальной    поддержки  и  т.п.),  от  имущества,

принадлежащего  на  праве собственности, другие доходы, не подтвержденные

документально;

     /-\

     \-/ получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Наименование и местонахождение организации <*>
	пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
	выплаты безработным
	меры социальной поддержки

     /-\

     \-/ получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода <*>
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
	наследуемые и подаренные денежные средства
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) __________________

     Заявляю,    что  мною  /  предоставляемым  мною  гражданином  за  12

последних  календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи настоящего

заявления,   в  отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей),  не

являющегося членом семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ взыскиваются  алименты по исполнительному  листу,  выданному  на

основании решения суда __________________________________________________

                            (указать наименование территориального

                     подразделения Федеральной службы судебных приставов)

     /-\

     \-/взыскиваются алименты по соглашению, удостоверенному нотариально;

     /-\

     \-/ меры по взысканию алиментов не приняты.

     Заявляю,  что  мною/предоставляемым мною гражданином за 12 последних

календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи настоящего заявления,

в  отношении  родителя  (усыновителя)  ребенка  (детей),  не  являющегося

членом семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не приобретали недвижимое имущество и транспортные средства,

     /-\

     \-/ приобрели:

     /-\

     \-/ недвижимое имущество;

     /-\

     \-/ транспортное средство;

     /-\

     \-/ не производили оплату за обучение в образовательной организации

     /-\

     \-/ произвели оплату за обучение в образовательной организации

     Заявляю, что я и члены моей семьи (нужное отметить):

     /-\

     \-/ не  имеем  в собственности  два  и  более  жилых  помещений  (за

исключением  случаев,  когда  у  заявителя  и (или) совместно проживающих

членов    семьи   имеются  в  собственности  доли  в  жилом  помещении  и

сособственники    данного    жилого    помещения  не  являются  совместно

проживающими  членами семьи заявителя, случаев, когда у заявителя и (или)

совместно   проживающих  членов  многодетной  семьи  два  и  более  жилых

помещений  оформлены в собственность после их предоставления по договорам

социального  найма  с  учетом  социальной нормы на каждого члена семьи, а

также   случаев,  когда  жилое  помещение  приобретено  или  оформлено  в

собственность  после  его предоставления по договорам социального найма в

связи  с  наличием  тяжелой  формы  хронического заболевания, при котором

совместное проживание членов семьи невозможно);

     /-\

     \-/ имеем в собственности два и более жилых помещений.

     <*>  сведения заполняются в случае не предоставления соответствующих

документов

     Заявляю,  что  я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода,

кроме  дохода,  указанного  в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к

настоящему заявлению документах о доходах.

          Сведения об уважительных причинах отсутствия доходов

      (заполняется при отсутствии у родителей (усыновителей) либо

                        одного из них доходов)

     Заявляю,  что  за  12  последних календарных месяцев, предшествующих

месяцу  подачи заявления, я и (или) родитель (усыновитель), не являющийся

заявителем,  не  имел  (а)  (не  имели) доходов по следующим уважительным

причинам:

Перечень уважительных причин отсутствия доходов	Заявитель (нужное отметить)	Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем (нужное отметить)
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до трех лет
осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми
осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации
осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом
осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе
отсутствие стипендии в период обучения по очной форме в организации, осуществляющей образовательную деятельность
нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям
нахождение на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни
отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат при наличии статуса безработного
осуществление поиска подходящей работы
нахождение в отпуске без сохранения заработной платы
неполучение доходов в виде алиментов при наличии документов о взыскании алиментов
нахождение родителя (усыновителя), не являющегося заявителем в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим

     Уведомление  о  принятом  решении  прошу  направить на адрес (нужное

отметить) <**>:

     /-\

     \-/ электронный адрес ______________________________________________

                                         (указать адрес)

     /-\

     \-/ почтовый адрес _________________________________________________

                                         (указать адрес)

     <**>   На  электронный  или  почтовый  адрес  заявителя  уведомление

направляется    только  в  случае  отказа  в  предоставлении  ежемесячной

денежной  выплаты  на  третьего  ребенка  и  последующих  детей (в случае

подачи  заявления  лично  или  по  почте).  В  случае  подачи заявления в

электронной  форме  уведомление  о  принятом  решении  направляется через

личный кабинет федерального или регионального портала.

     Я  подтверждаю,  что членами моей семьи / семьи представляемого мной

гражданина дано согласие на обработку персональных данных _______________

(подпись)

     Я    обязуюсь    извещать  органы  социальной  защиты  населения  об

изменениях    сведений    о    составе  семьи,  доходах  членов  семьи  и

принадлежащем  им  имуществе  на праве собственности, месте жительства, а

также  о помещении ребенка (детей) на полное государственное обеспечение,

об  утрате гражданства Российской Федерации, о выезде на постоянное место

жительства  за  пределы Российской Федерации в течение 15 рабочих дней со

дня наступления указанных изменений, обстоятельств.

     Я    принимаю    и    несу    ответственность    в   соответствии  с

законодательством  за  представление  неполных  и недостоверных сведений,

влияющих  на  право  получения  ежемесячной  денежной выплаты на третьего

ребенка  и последующих детей. Мне известно о том, что любое представление

неполных   и  недостоверных  сведений  является  поводом  для  возмещения

(взыскания) заявленной выплаты.

     Условия  предоставления  ежемесячной  денежной  выплаты при рождении

(усыновлении) третьего ребенка и последующих детей мне разъяснены.

     Я  извещен,  что  выплата назначается на срок один год. По истечении

этого  срока  необходимо  подать  новое  заявление о назначении указанной

выплаты  на  срок  до  достижения  ребенком  возраста  трех  лет, а также

документы необходимые для ее назначения.

"___" ____________ 20____     _________________     _____________________

         (дата)               подпись заявителя       Ф.И.О. заявителя

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется должностным лицом, ответственным за прием документов)

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "______"

____________ 20____ года и зарегистрированы под N _________.

     Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление (без сокращений):

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

                                РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                    (Ф. И. О.)

с приложением документов на _____ л. принято "___" __________ 20____ года

и зарегистрировано под N ______________.

______________________ ____________________________________________

     (подпись)         (Ф. И. О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ______________________