Приложение N 11. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение N 11
(с изменениями от 14 ноября 2022 г.)

 

УТВЕРЖДЕНЫ
приказом МЧС России
от 31.10.2019 N 626

 

Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

 

     Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированный(ая) по адресу_________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт серия_____N _____, выдан_________________________________________

                                          (дата, кем выдан)

________________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своих интересах даю согласие уполномоченным

должностным лицам_______________________________________________________,

                      (наименование государственного органа либо его

                   территориального органа или организации, находящейся

                                      в его ведении)

 

расположенного (ой) по адресу:_____________________________________ на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение следующих персональных данных ¹:

фамилия, имя, отчество (при наличии) (в том числе прежние фамилии, имена и отчества (при наличии) в случае их изменения, сведения о том, когда, где и по какой причине они изменялись);

дата рождения (число, месяц и год рождения);

место рождения;

вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, наименование органа и код подразделения органа (при наличии), выдавшего его, дата выдачи;

фотография (для формирования личного дела, оформления служебного удостоверения, формирования анкет, установленных законодательством Российской Федерации);

Сведения о гражданстве (какого государства, если изменялось, то когда и по какой причине);

адрес и дата регистрации по месту жительства (места пребывания);

адрес фактического проживания (места нахождения);

сведения о семейном положении, (состав семьи);

реквизиты свидетельств государственной регистрации актов гражданского состояния (номер и дата составления акта) и содержащиеся в них сведения;

сведения об образовании (наименование образовательной и (или) иной организации, год окончания, уровень профессионального образования, реквизиты документов об образовании, направление подготовки, специальность и квалификация по документу об образовании, ученая степень, ученое звание (дата присвоения, реквизиты диплома, аттестата);

сведения о дополнительном профессиональном образовании (профессиональной переподготовке, повышении квалификации) (наименование образовательной и (или) научной организации, год окончания, реквизиты документа о переподготовке (повышении квалификации), квалификация и специальность по документу о переподготовке (повышении квалификации), наименование программы обучения, количество часов обучения;

сведения о владении иностранными языками и языками народов Российской Федерации (каким);

сведения о трудовой деятельности до поступления на военную службу (федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, федеральную государственную гражданскую службу), работу в МЧС России (территориальный орган МЧС России, организацию, находящуюся в ведении МЧС России);

сведения о классном чине федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин юстиции (кем и когда присвоены);

сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", на которых федеральным государственным гражданским служащим или гражданином, претендующим на замещение должности федеральной государственной гражданской службы, размещались общедоступная информация, а также данные, позволяющие его идентифицировать;

занимаемая воинская должность (должность), с какого времени;

квалификационное звание (классная квалификация), кем и когда присвоено(а);

информация о спортивном звании, спортивном разряде;

сведения о службе в МЧС России (в территориальных органах МЧС России, организациях, находящихся в ведении МЧС России), в федеральных органах исполнительной власти и иных федеральных государственных органах на должностях, по которым предусмотрено присвоение специальных (воинских) званий, классных чинов юстиции (личный номер, стаж службы (выслуга лет) в календарном и льготном исчислении, реквизиты приказа об увольнении, причина и основание увольнения);

сведения о родителях, детях, сестрах, братьях, о супруге (бывшем или бывшей супруге), супругах братьев и сестер, братьях и сестрах супругов (дата рождения, место рождения, место работы (службы), домашний адрес);

сведения о форме и дате оформления допуска к государственной тайне, ранее имевшемся и (или) имеющемся;

сведения о государственных наградах, иных наградах и знаках отличия (дата награждения, номер указа, постановления, решения);

сведения об участии в боевых действиях, нахождении в плену, полученных увечьях (ранения, травмы, контузии);

сведения о пребывании за границей (когда, где, с какой целью);

сведения о близких родственниках (родителях, братьях, сестрах, детях), а также супругах, в том числе бывших, супругах братьев и сестер, братьях и сестрах супругов, постоянно проживающих за границей и (или) оформляющих документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество (при его наличии), с какого времени проживают за границей);

реквизиты страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (номер), содержащиеся в нем сведения (реквизиты документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, содержащиеся в нем сведения);

идентификационный номер налогоплательщика;

сведения об участии в накопительно-ипотечной системе жилищного обеспечения военнослужащих (регистрационный номер участника, дата возникновения основания для включения в реестр);

реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования (номер полиса), содержащиеся в нем сведения;

сведения о воинском учете (отношение к воинской обязанности), реквизиты документов воинского учета (номер и дата выдачи), а также сведения, содержащиеся в документах воинского учета;

сведения о наличии (отсутствии) судимости, в том числе снятой или погашенной;

сведения о назначении в судебном порядке административного наказания за совершенные умышленно административные правонарушения (когда привлекались и за какое административное правонарушение);

сведения об административных правонарушениях (когда и какое административное правонарушение совершено, вид административного наказания);

сведения о счетах в банках и кредитных организациях (наименование банка или кредитной организации, номер счета и дата открытия), реквизиты банковских карт (номер карты);

сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей;

наличие (отсутствие) в собственности жилых помещений;

номера телефонов (домашнего, служебного, сети подвижной радиотелефонной связи);

сведения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на службу (работу) или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинской организации;

сведения о наличии (об отсутствии) медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;

результаты обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований), профилактических медицинских осмотров;

сведения о результатах психодиагностического обследования и психиатрического освидетельствования;

сведения об инвалидности, сроке действия установленной инвалидности.

Предоставляю право обработки вышеуказанных персональных данных в целях ² обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с поступлением на военную службу (федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной службы, федеральную государственную гражданскую службу), работу в МЧС России (в территориальный орган МЧС России, в организацию, находящуюся в ведении МЧС России), прохождением военной службы (федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, федеральной государственной гражданской службы) и трудовой деятельности в МЧС России (в территориальном органе МЧС России, в организации, находящейся в ведении МЧС России), для реализации полномочий, возложенных на МЧС России (на территориальный орган МЧС России, на организацию МЧС России) законодательством Российской Федерации.

Я ознакомлен(а), что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока военной службы (федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, федеральной государственной гражданской службы), трудовой деятельности в МЧС России (в территориальном органе МЧС России, в организации, находящейся в ведении МЧС России);

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных МЧС России (территориальный орган МЧС России, организация, находящаяся в ведении МЧС России) вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" ³;

после увольнения с военной службы (федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, федеральной государственной гражданской службы), работы (прекращения трудовых отношений) персональные данные хранятся в МЧС России (в территориальных органах МЧС России, организациях, находящихся в ведении МЧС России), в течение предусмотренного законодательством Российской Федерации срока хранения;

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций возложенных законодательством Российской Федерации на МЧС России (территориальный орган МЧС России, организацию, находящуюся в ведении МЧС России).

 

"___"_________20___ г.            ________________/______________________

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

 

------------------------------

¹ Перечень персональных данных, включаемых в типовую форму согласия на обработку персональных данных субъектов персональных указывается в зависимости от целей обработки персональных данных и категорий субъектов персональных данных, чьи данные будут обрабатываться в этих целях.

² Цель обработки персональных данных указывается в соответствии с Правилами обработки персональных данных в Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, утвержденными приказом МЧС России.

³ Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 48, ст. 5716; 2010, N 31, ст. 4173; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651, N 30, ст. 4038; 2014, N 23, ст. 2927, N 30, ст. 4217; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82.

------------------------------