Приложение 1. Форма заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Информация об изменениях:

Регламент дополнен приложением 1 с 15 мая 2020 г. - Постановление Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 15 мая 2020 г. N 161

Приложение 1

к Административному регламенту

предоставления Министерством труда

и социального развития Республики

Северная Осетия-Алания государственной услуги

по назначению ежемесячной денежной выплаты

на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно

Форма
заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

________________________________________________________

   (наименование территориального органа Министерства труда и

    социального развития Республики Северная Осетия-Алания)

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:

	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Сведения о составе семьи:

	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства (1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах (2)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1(3)
2
3

(1) Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

(2) Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены Правилами назначения и осуществления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно в Республике Северная Осетия-Алания, утвержденными постановлением Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 28 апреля 2020 года N ________.

(3) Первой строкой указываются сведения о заявителе.

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата "____" ___________ 20___ г.

Подпись заявителя _____________