Приложение N 3. Заявление о сведениях о гражданине и всех членах его семьи, претендующих на получение социальной выплаты

Приложение N 3
к Положению
о порядке формирования и утверждения
списков, выдачи свидетельств и
предоставления социальных выплат
гражданам, проживающим на сельских
территориях, - участникам мероприятий
по улучшению жилищных условий в рамках
государственной программы "Комплексное
развитие сельских территорий"

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                            от гражданина (ки) __________________________

                                                        (ф.и.о.)

                            ____________________________________________,

                            проживающего (ей) по адресу: ________________

                            _____________________________________________

                            адрес электронной почты: ____________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон: _________________________

                            _____________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                              (ф.и.о.)

паспорт ____________________, выданный __________________________________

           (серия, номер)                        (кем, когда)

____________________ "__" ___________ ____ г., СНИЛС ___________________,

в  состав участников  мероприятий  по улучшению жилищных условий граждан,

проживающих  на  сельских территориях, в рамках государственной программы

"Комплексное  развитие  сельских территорий", утвержденной постановлением

Правительства РФ от 31.05.2019 N 696.

     Жилищные условия планирую улучшить путем ___________________________

_________________________________________________________________________

   (строительство жилого дома, приобретение жилого помещения, участие

    в долевом строительстве жилых домов (квартир) - нужное указать)

в ______________________________________________________________________.

   (наименование муниципального образования, в котором гражданин желает

                  приобрести (построить) жилое помещение)

     Состав семьи:

жена (муж) __________________________________________ ___________________

                         (ф.и.о.)                       (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

     дети:

___________________________________________________ _____________________

                  (ф.и.о.)                             (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

___________________________________________________ _____________________

                  (ф.и.о.)                             (дата рождения)

проживает по адресу: ___________________________________________________;

___________________________________________________ _____________________

                  (ф.и.о.)                             (дата рождения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

     С  условиями  участия  в  мероприятиях по улучшению жилищных условий

граждан,  проживающих  в  сельской  местности,  в  рамках государственной

программы    "Комплексное  развитие  сельских  территорий",  утвержденной

постановлением   Правительства  РФ  от  31.05.2019  N 696,  ознакомлен  и

обязуюсь их выполнять.

________________________    _________________________    ________________

  (ф.и.о. заявителя)           (подпись заявителя)           (дата)

     В  случае недостаточности объема денежных средств для предоставления

социальной  выплаты,  на  частичное  предоставление  социальной   выплаты

__________________________________________________________________________

                (согласен/не согласен - нужное указать).

     Настоящим  заявлением  даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении,

с  целью  организации  предоставления  социальной выплаты на приобретение

(строительство) жилого помещения.

     Совершеннолетние члены семьи:

     1) ____________________________________________ ___________________;

                     (ф.и.о., подпись)                     (дата)

     2) ____________________________________________ ___________________;

                     (ф.и.о., подпись)                     (дата)

     3) ____________________________________________ ___________________;

                     (ф.и.о., подпись)                     (дата)

     4) ____________________________________________ ___________________.

                     (ф.и.о., подпись)                     (дата)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

                  (наименование документа и его реквизиты)

     2) ________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

     3) ________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

     4) ________________________________________________________________;

                 (наименование документа и его реквизиты)

     5) ________________________________________________________________.

                 (наименование документа и его реквизиты)