Приложение 5. Акт эвтаназии животного без владельцев

Приложение 5
к Порядку осуществления
деятельности по обращению с
животными без владельцев на
территории Республики Крым

                  Акт эвтаназии животного без владельцев

                  N__ от "___" _________________20__ г.

 Комиссией в составе: ______________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 составлен настоящий акт о том, что была проведена эвтаназия животного

 бескровным методом посредством введения препарата _________________.

 Перед эвтаназией проведена премедикация (седация/анестезия)

 препаратом ________________________________________________________.

 Вид животного _____________________________________________________

 Присвоенный идентификационный номер _______________________________

 Порода ____________________________________________________________

 Пол животного _____________________________________________________

 Возраст (примерный) _______________________________________________

 Масса животного ___________________________________________________

 Высота животного в холке __________________________________________

 Окрас животного ___________________________________________________

 Показания к проведению эвтаназии __________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению

  эвтаназии (прилагаются) __________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (например, протокол ультразвукового исследования, рентгеновский

 ___________________________________________________________________

          снимок, результат исследования крови и т. п.)

 При   проведении   эвтаназии   животного   были установлены признаки

биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

 Всего израсходовано:

 препарата __________________________ в количестве ______________.

 препарата __________________________ в количестве ______________.

 Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний к эвтаназии

(проводится  в   случае   отсутствия результатов  исследований перед

эвтаназией).

 Посмертная диагностика выявила _____________________________________

 ____________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________

 что подтверждается Актом посмертной диагностики N__ от "__"_______20 г.

 и фотографиями: _______________________________ (названия файлов).

Подписи членов комиссии:

___________________________(__________________________)

___________________________(__________________________)

___________________________(__________________________)