Приложение. Заявление о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала)

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования
проведения основных работ
по строительству (реконструкции) объекта
индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств
материнского (семейного) капитала"

______________________________________________ (наименование структурного подразделения ОМСУ) ______________________________________________ (Ф.И.О. физического лица) ______________________________________________ ______________________________________________ Паспортные данные: ____________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ______________________________________________ Адрес: _______________________________________ (регистрации/проживания) ______________________________________________ Телефон: _____________________________________ E-mail: _______________________________________ (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства с привлечением средств материнского (семейного) капитала)

Прошу выдать акт освидетельствования по

________________________________________________________________

                          (строительству/реконструкции - нужное указать)

индивидуального жилого дома на земельном участке с кадастровым номером

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального жилищного строительства):

________________________________________________________________

               (наименование, почтовый или строительный адрес объекта)

Основные виды работ:

________________________________________________________________

                 (монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли

                               или проведение работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции: __________________ м ²

                                                                                             (в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: _______________ м ²

                                                                                             (в случае реконструкции)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:

________________________________________________________________

                                               (серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

________________________________________________________________

                       (номер, дата выдачи разрешения, наименование органа,

                                                  выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица, осуществляющего строительство): _________________________________________

                                                                     (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

начало работ "____" ______________ 20___г.

окончание работ "____" ______________ 20___г.

К заявлению прилагаются:

		копия документа, удостоверяющего личность заявителя либо его законного
		представителя;
		копия документа, подтверждающего полномочия представителя
		действовать от лица заявителя;
		иные документы (в случае представления их заявителем по собственной
		инициативе).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать/направить:

		в уполномоченном органе;
		по почте;
		в МФЦ

Ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов несёт заявитель.

Заявитель_________________________________________________________

                        (Ф.И.О. физического лица или уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___г.                                 ____________________

                      (дата)                                      М.П.                           (подпись)