Приложение 4. Заявление об оказании единовременной адресной материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к распоряжению

администрации города

от 19.12.2019 N 28-соц

		Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" __________________________________ __________________________________
(дата документа, проставляемая заявителем)
		(фамилия, имя, отчество руководителя) __________________________________ __________________________________
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, __________________________________ __________________________________
		почтовый индекс и адрес проживания, __________________________________ __________________________________
		номер контактного телефона, e-mail)

                             Заявление

   Прошу оказать единовременную адресную материальную помощь мне и членам

моей семьи в составе _____ человек:

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. всех членов семьи полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на ремонт жилого помещения, расположенного по адресу: ___________________

________________________________________________________________________.

     Мне    известно,    что  муниципальное  казенное  учреждение  "Центр

предоставления  мер  социальной  поддержки  жителям  города  Красноярска"

вправе    при    необходимости   запрашивать  дополнительные  сведения  и

заслушивать  объяснения,  проводить  обследование  условий проживания, по

результатам  которого  составлять  акт.  Также  мне  известно, что размер

единовременной    адресной   материальной  помощи  определяется  решением

комиссии    по  оказанию  дополнительных  мер  социальной  поддержки  для

отдельных категорий граждан.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства   оказанной  единовременной  адресной  материальной  помощи

обязуюсь потратить на цели, указанные в заявлении.

     Выплату    единовременной    адресной    материальной  помощи  прошу

произвести (нужное отметить):

     1) на расчетный счет N ___________________________________,

     открытый в ___________________________________________________.

     (наименование кредитной организации)

     При    закрытии   расчетного  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

муниципальное  казенное  учреждение  "Центр предоставления мер социальной

поддержки жителям города Красноярска" в пятидневный срок;

     2) через отделение федеральной почтовой связи N _____________;

     3) через кассу.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и  копия документа, подтверждающего его полномочия, на __

л. в 1 экз.

     3. Документы о составе семьи заявителя на __ л. в 1 экз.

     4.  Документы,  содержащие сведения о доходах заявителя и членов его

семьи  за  три  последних календарных месяца, предшествующих обращению (с

места  работы,  учебы,  учреждений  (отделов)  пенсионного  обеспечения и

т.д.), на __ л. в 1 экз.

     5.    Копия  документа  с  реквизитами  расчетного  счета  в  случае

перечисления  единовременной  адресной  материальной  помощи на расчетный

счет на __ л. в 1 экз.

     6.  Копии документов, подтверждающих правовые основания владения или

пользования жилым помещением, на __ л. в 1 экз.

     7.    Документы,  подтверждающие  необходимость  проведения  ремонта

жилого  помещения  (справки обслуживающей жилищной организации, справки о

пожаре, затоплении и др.), на __ л. в 1 экз.

     8.    Документы  (оригиналы  платежных  документов),  подтверждающие

произведенные  расходы  (в случае фактической оплаты расходных материалов

для  проведения  ремонта  и  (или)  оказания услуг по ремонту занимаемого

жилого помещения), на __ л. в 1 экз.

     9.  Копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на __ листах.

     Уведомление  об  оказании  либо  отказе  в  оказании  единовременной

адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

     ____      в    Краевое    государственное    бюджетное    учреждение

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных услуг" (в случае подачи заявления в данное учреждение);

     ____  в  электронной  форме (в случае подачи заявления в электронной

форме);

     ____ на бумажном носителе по почте.

_______________________________

      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

---------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата _________ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста _________