Приложение 2. Заявление об оказании единовременной адресной материальной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к распоряжению

администрации города

от 19.12.2019 N 28-соц

		Руководителю муниципального казенного учреждения "Центр предоставления мер социальной поддержки жителям города Красноярска" __________________________________ __________________________________
(дата документа, проставляемая заявителем)
		(фамилия, имя, отчество руководителя) __________________________________ __________________________________
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, __________________________________ __________________________________
		почтовый индекс и адрес проживания, ___________________________________ ___________________________________
		номер контактного телефона, e-mail)

                             Заявление

     Прошу  оказать единовременную адресную материальную помощь в связи с

тем,  что  я  являюсь  инвалидом-колясочником,  нуждающимся в преодолении

препятствий при выходе (входе) из многоквартирного жилого дома.

     Достоверность   указанных  в  заявлении  сведений  и  представленных

документов    подтверждаю,   а  также  осознаю  меру  ответственности  за

предоставление заведомо ложной информации.

     Средства   оказанной  единовременной  адресной  материальной  помощи

обязуюсь потратить на цели, указанные в заявлении.

     Выплату единовременной адресной материальной помощи прошу произвести

(нужное отметить):

     1) на расчетный счет N ____________________________________________,

     открытый в ________________________________________________________.

     (наименование кредитной организации)

     При    закрытии   расчетного  счета  обязуюсь  сообщить  об  этом  в

муниципальное  казенное  учреждение  "Центр предоставления мер социальной

поддержки жителям города Красноярска" в пятидневный срок;

     2) через отделение федеральной почтовой связи N ___________________;

     3) через кассу.

     Приложения:

     1.  Копия  паспорта  или  иного  документа, удостоверяющего личность

заявителя, на __ л. в 1 экз.

     2.    Документ,    подтверждающий  регистрацию  заявителя  по  месту

пребывания в г. Красноярске, на __ л. в 1 экз.

     3.    Копия    документа,    удостоверяющего    личность   законного

представителя,  и  копия  документа,  подтверждающего его полномочия (при

обращении  с  заявлением  уполномоченного представителя заявителя), на __

л. в 1 экз.

     4.   Копия  справки  медико-социальной  экспертизы  об  установлении

инвалидности    -    в    случае    отсутствия    данной    информации  в

автоматизированном  программном комплексе "Адресная социальная помощь" на

__ л. в 1 экз.

     5. Копия свидетельства о рождении ребенка на __ л. в 1 экз.

     6.    Копия    индивидуальной    программы    реабилитации  инвалида

(ребенка-инвалида)  (перечень  технических  средств  реабилитации  должен

содержать    кресло-коляску)    либо    копия   индивидуальной  программы

реабилитации    или   абилитации  инвалида  (ребенка-инвалида)  (перечень

технических    средств   реабилитации  и  услуг  по  реабилитации  должен

содержать кресло-коляску) на ___ л. в 1 экз.

     7.     Выписка    из    протокола    освидетельствования    инвалида

(ребенка-инвалида) на ___ л. в 1 экз.

     8.  Копия  документа  с  реквизитами  расчетного  счета  -  в случае

перечисления  единовременной  адресной  материальной  помощи на расчетный

счет на __ л. в 1 экз.

     9.  Копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя в системе

индивидуального (персонифицированного) учета, на __ л. в 1 экз.

     Всего приложений на __ листах.

     Уведомление  об  оказании  или  об  отказе в оказании единовременной

адресной материальной помощи прошу направить (нужное отметить):

     ____  в  электронной  форме (в случае подачи заявления в электронной

форме);

     ____ на бумажном носителе по почте.

_______________________________

     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления	Дата, время принятия заявления	Документы, удостоверяющие личность заявителя, проверены. Заявление принял
		Ф.И.О.	подпись

---------------------------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы принял:

Дата ______________ Ф.И.О. специалиста ___ подпись специалиста __________