Приложение N 5. Акт умерщвления животного без владельца

Приложение N 5
к Порядку осуществления
деятельности по обращению с
животными без владельцев
на территории Магаданской области

Акт
умерщвления животного без владельца

                N_____ от "___" ____________ 20___ г.

   Настоящий акт составлен в том, что "___" _______ 2___ г. в приюте

___________________________________________________________________,

расположенном по адресу:

___________________________________________________________________,

телефон: _______________, Ф.И.О. руководителя: _____________________

____________________________________________________________________

произведено умерщвление животного без владельца.

Вид животного и его возрастная группа: собака, щенок, кошка, котенок

(нужное подчеркнуть)

Пол: ____________. Окрас: _________________________________________.

Вес: ____________. Шерсть: ________________________________________.

Год и месяц рождения (примерно): ____________. Кличка: ____________.

Наличие идентификационной метки (способ и место нанесения):

____________________________________________________________________

Карточка учета животного N ____ от "___" ___________ 2___ г.

Умерщвление произведено по причине

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

 Руководитель приюта

(уполномоченное лицо)

_________ ___________

(подпись)  (Ф.И.О.)

 М.П.