Приложение N 4. Карточка учета животного и проведения ветеринарных мероприятий

Приложение N 4
к Порядку осуществления
деятельности по обращению с
животными без владельцев
на территории Магаданской области

Карточка
учета животного и проведения ветеринарных мероприятий

                N_____ от "___" ____________ 20___ г.

                   /-----------------------\

                   |                       |

                   |                       |

                   |    ФОТО животного     |

                   |                       |

                   |                       |

                   \-----------------------/

1. Сведения о животном:

1.1. Вид животного:

1.2. Пол животного:

1.3. Кличка животного:

1.4. Предполагаемый возраст животного:

1.5. Порода:

1.6. Окрас:

1.7. Описание:

1.8. Особые приметы:

1.9. Вес животного:

1.10. Адрес или район проживания животного, дата отлова:

____________________________________________________________________

1.11. Дополнительная информация о животном:

____________________________________________________________________

2. Сведения о владельце, приюте (нужное подчеркнуть):

2.1. Фамилия, имя, отчество владельца:

2.2. Адрес:

2.3. Телефон:

2.4. Приют:

2.5. Фамилия, имя, отчество представителя приюта:

2.6. Адрес приюта:

2.7. Телефон:

3. Идентификация животного:

3.1. Номер клейма:

3.2. Номер подкожного чипа:

3.3. Номер визуальной ушной бирки:

3.4. Номер электронной ушной бирки:

4. Первичный клинический осмотр животного  без  владельца  (согласно

N п/п журнала осмотра отловленных животных) N____ от "__" ___2___ г.

4.1. Заключение о состоянии здоровья животного:

____________________________________________________________________

5. Сведения о проведенных ветеринарных мероприятиях:

5.1. Обработка от экто- и эндопаразитов: ____________________ (дата)

5.2. Вакцинация от бешенства: _______________________________ (дата)

6. Сведения о проведенной операции по стерилизации:

6.1. Дата операции: ________________________________________________

6.2. Тип операции:

____________________________________________________________________

7. Эвтаназия: ______________________________________________________

                                     (дата)

8. Причина эвтаназии: ______________________________________________

9. Помощь ассистента при  проведении  ветеринарных  мероприятий: ДА,

НЕТ (нужное подчеркнуть)

Подпись ветеринарного врача (фельдшера),  проводившего  ветеринарные

мероприятия

      ________________________    __________________________________

             (подпись)                       (Ф.И.О.)

Подпись  ассистента  врача  (фельдшера),  проводившего  ветеринарные

мероприятия

                           (при наличии)

      ________________________    __________________________________

             (подпись)                       (Ф.И.О.)

Подпись представителя приюта

      ________________________    __________________________________

             (подпись)                       (Ф.И.О.)