Приложение N 3. Свидетельство на переработку прямогонного бензина

Приложение N 3
к Административному регламенту по предоставлению
Федеральной налоговой службой государственной услуги по
выдаче свидетельства о регистрации лица, совершающего
операции с прямогонным бензином, утвержденному приказом
ФНС России от 01.08.2019 г. N СА-7-15/388@

Форма

КНД 1120037

                                 СВИДЕТЕЛЬСТВО

                      НА ПЕРЕРАБОТКУ ПРЯМОГОННОГО БЕНЗИНА

     Настоящее свидетельство выдано______________________________________

                                     (наименование налогового органа,

                                         выдавшего свидетельство)

_________________________________________________________________________

налогоплательщику________________________________________________________

                    (полное и сокращенное 1 наименование организации,

                        Ф.И.О 2. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

             (место нахождения организации, место жительства

                      индивидуального предпринимателя)

Адрес (место фактической деятельности) 3:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     ... _______________________________________________________________.

ИНН организации:

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     | | | | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

КПП организации:

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     | | | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+

ИНН индивидуального предпринимателя:

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     | | | | | | | | | | | | |

     +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+

     Реквизиты    документов,   подтверждающих   право собственности   на

мощности, или других документов, предусмотренных статьей 179.3 Налогового

кодекса Российской Федерации для получения свидетельства:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     ... _______________________________________________________________.

Дата выдачи свидетельства: "____"_______________20____г.

Дата начала действия свидетельства: "____"________________20____г.

Руководитель (начальник)

(заместитель руководителя

(начальника))

_________________________________

(наименование налогового органа)     _______________ ____________________

                                        (подпись)          (Ф.И.О. 2)

Приложение на ______листах.

Регистрационный N __________________ от "____"________________20___ г.

------------------------------

¹ Сокращенное наименование организации указывается при наличии.

² Отчество указывается при наличии.

³ Указываются адреса всех обособленных подразделений организации-заявителя, по месту нахождения которых осуществляется заявленный вид деятельности, или адреса мест нахождения всех производств индивидуального предпринимателя - заявителя по каждому месту осуществления заявленных видов деятельности.