Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
Образец заявления о получении охотничьего билета единого федерального образца впервые/взамен утраченного /взамен имеющегося
|
В департамент природных ресурсов
и экологии Брянской области
Заявление
о получении охотничьего билета единого федерального образца
Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Число, месяц, год рождения ___________________________________________
3. Место рождения _______________________________________________________
4. Почтовый адрес _______________________________________________________
5. Адрес проживания регистрации) ________________________________________
6. Номер контактного телефона ___________________________________________
7. Адрес электронной почты (при наличии) ________________________________
С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.
Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею.
___________
подпись заявителя
Приложение:
1. Две личные фотографии в черно-белом или цветном исполнении размером 30 х 40 мм с четким изображением лица строго в анфас без головного убора.
2. Копия основного документа, удостоверяющего личность (паспорт):
- анкетные данные (стр. 2-3);
- раздел "место жительства".
3. Согласие на обработку персональных данных заявителя. Всего ___ на листах
"_____"______ 20 _______ года ___________________ ______
подпись заявителя расшифровка подписи
Вх. N ______ от "__________" ___________ 20 ________________________ года
Охотничий билет: серия ___ N ____ дата выдачи: ____ "_ " ____ 20 __ года.
Дата внесения в охотхозяйственный реестр: "_____" _______ 20 ______ года.
Ф.И.О. должностного лица ______________________ подпись _________________
м.п.
Согласие
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" с целью получения охотничьего билета единого федерального образца и внесения моих данных в государственный охотхозяйственный реестр, даю согласие оператору персональных данных - Департаменту природных ресурсов и экологии Брянской области, находящемуся по адресу: г. Брянск, бульвар Гагарина, 25, на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и проверку) указанных в заявлении, а также следующих персональных данных:
Место работы ______________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма юридического лица,
___________________________________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, работником которого является охотник,
_____________________________________________________________
а также номер контактного телефона, почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,
_________________________________________________________________
по которым осуществляется связь с этим юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем)
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Даю согласие на передачу моих персональных данных:
в Министерство природных ресурсов и экологии Российской Федерации согласно приказу Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 6 сентября 2010 года N 345 "Об утверждении Положения о составе и порядке ведения государственного охотхозяйственного реестра, порядке сбора и хранения содержащейся в нем документированной информации и предоставления ее заинтересованным лицам" с целью формирования единой информационной базы об охотниках;
в МВД России для получения информации, подтверждающей отсутствие либо наличие непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления.
Согласие действует с момента его подписания до моего письменного отзыва данного согласия. Даю согласие на хранение вышеперечисленных персональных данных в течение 75 лет. О последствиях моего отказа дать письменное согласие на обработку представленных персональных данных или отзыва согласия я предупрежден.
"___" _______ 20 __________ года "; ____________ __________________
дата подпись заявителя расшифровка подписи
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.