Приложение N 1. Заявление о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождение в состав ее коллегиального органа управления

Приложение N 1
к Порядку
получения лицами, замещающими
должности государственной
гражданской службы Омской области
в Министерстве образования
Омской области, разрешения
представителя нанимателя на участие
на безвозмездной основе в управлении
некоммерческими организациями

                                           Заместителю Председателя

                                           Правительства Омской области,

                                           Министру образования

                                           Омской области

                                           Т.В. Дерновой

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (Ф.И.О., замещаемая должность)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о разрешении на участие на безвозмездной основе в управлении

            некоммерческой организацией в качестве единоличного

               исполнительного органа или вхождение в состав

                    ее коллегиального органа управления

     В  соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона "О

государственной гражданской службе Российской Федерации" я, _____________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

замещающий (ая) должность государственной гражданской службы ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование замещаемой должности государственной гражданской

    службы Омской области в Министерстве образования Омской области)

________________________________________________________________________,

прошу  разрешить  с  "_____"  _______  20__ года по "_____" _______ 20___

года  участвовать  на  безвозмездной  основе  в управлении некоммерческой

организацией  в  качестве  единоличного  исполнительного органа или члена

коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть) в _________________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование некоммерческой организации, ИНН, ОГРН, адрес,

                          виды деятельности)

________________________________________________________________________.

     Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное

от  работы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов

или    возможности   возникновения  конфликта  интересов  при  исполнении

должностных обязанностей.

Учредительные документы некоммерческой организации на _____ листах.

_______________ _______________________________ "____" _______  20__ года

   (подпись)         (расшифровка подписи)

     Мнение  непосредственного  руководителя  лица, замещающего должность

государственной    гражданской   службы  Омской  области  в  Министерстве

образования  Омской  области  (далее  -  гражданский служащий), о наличии

(или  об  отсутствии)  возможности  возникновения конфликта интересов при

исполнении    должностных  обязанностей  в  случае  участия  гражданского

служащего в управлении некоммерческой организацией: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________ ____________________________

   (наименование должности, фамилия, имя,          (подпись, дата)

  отчество непосредственного руководителя

          гражданского служащего)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений ____________

Дата регистрации заявления "___" ______________ 20___ года

_________________________________________________ _______________________

  (подпись лица, зарегистрировавшего заявление)    (расшифровка подписи)